N. 02131/2011REG.PROV.COLL.

N. 10442/2009 REG.RIC.

REPUBBLICA ITALIANA

IN NOME DEL POPOLO ITALIANO

Il Consiglio di Stato

in sede giurisdizionale (Sezione Terza)

ha pronunciato la presente

SENTENZA

sul ricorso numero di registro generale 10442 del 2009, proposto da:
Istituto Analisi Cliniche S.r.l., Fisiomare S.r.l., Laboratori Medicina Industria Ambiente Mila S.r.l., Laboratorio Gianicolense S.r.l., rappresentati e difesi dall'avv. Francesco Vetro', con domicilio eletto presso Francesco Vetro' in Roma, via Maddalena Raineri 16;

contro

Regione Lazio, rappresentata e difesa dall'avv. C F, in Roma, via Marco Antonio Colonna, 27;
Presidente pro tempore della Regione Lazio, in qualità di Commissario ad acta;

nei confronti di

Azienda Usl Roma D, rappresentata e difesa dall'avv. Fabio Ferrara, con domicilio eletto presso Ufficio Legale Usl Rm/D in Roma, via Casal Bernocchi 73;
Laboratorio Analisi Cliniche Fregene S.r.l.;

per la riforma

della sentenza del T.A.R. LAZIO - ROMA: SEZIONE III QUA n. 07107/2009, resa tra le parti, concernente

FINANZIAMENTO E DEFINIZIONE DEL SISTEMA DI REMUNERAZIONE PRESTAZIONI OSPEDALIERE E ASSISTENZA SPECIALISTICA AMBULATORIALE DI SOGGETTI PRIVATI ACCREDITATI ANNO

2008

Visti il ricorso in appello e i relativi allegati;

Visti gli atti di costituzione in giudizio di Regione Lazio e di Azienda Usl Roma D;

Viste le memorie difensive;

Visti tutti gli atti della causa;

Relatore nell'udienza pubblica del giorno 18 febbraio 2011 il Cons. Vittorio Stelo e uditi per le parti gli avvocati Vetro' e Clarizia, su delega dell'avv. Forte;

Ritenuto e considerato in fatto e diritto quanto segue.

FATTO

1.1Con ricorso notificato il 22 dicembre 2009 e depositato il 23 dicembre 2009, l’Istituto Analisi Cliniche I.A.C. s.r.l., la Fisiomare s.r.l., i Laboratori Medicina Industria Ambiente M.I.L.A. s.r.l. e il Laboratorio Gianicolense s.r.l. (di seguito Istituti), in persona dei legali rappresentanti pro tempore, hanno proposto appello nei confronti della sentenza indicata in epigrafe, con cui il Tribunale amministrativo regionale per il Lazio ha respinto il ricorso presentato dagli stessi Istituti avverso le deliberazioni con le quali si disponeva l’approvazione del piano di riorganizzazione delle strutture accreditate che erogano prestazioni di laboratorio nella regione Lazio e l’attuazione del piano di rientro ai fini del finanziamento e definizione del sistema di remunerazione per l’anno 2008 delle prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale dei soggetti privati accreditati , nonchè i decreti regionali recanti modifiche e integrazioni al piano di rientro e l’approvazione dello schema di accordo tra la Regione Lazio, le Aziende sanitarie locali e i soggetti erogatori delle suddette prestazioni.

I predetti Istituti hanno dedotto plurime violazioni di legge e vari profili di eccesso di potere nonché sollevato più questioni di legittimità costituzionali di disposizioni normative regionali.

2. Il TAR ha ritenuto legittimi gli atti impugnati, che, nel bilanciamento tra diritto alla salute e esigenze incomprimibili di risparmio della spesa a fronte della limitatezza delle disponibilità finanziarie e nel perseguimento dell’equilibrio economico del sistema sanitario, hanno proceduto alla riorganizzazione dell’area diagnostica di laboratorio, fissando tetti massimi di prestazioni e spese rimborsabili dal Servizio sanitario nazionale per struttura, nel contesto di detto piano di rientro e di interventi vincolanti per la Regione ai fini di poter usufruire del riparto del Fondo transitorio stanziato con la legge finanziaria n. 296 del 2006.

3.. Con l’appello all’esame gli Istituti hanno sostanzialmente riproposto i motivi dedotti in primo grado, e specificatamente:

il piano per la riorganizzazione dei laboratori a diretta gestione e privati approvato dalla regione avrebbe l’unico obiettivo di ottenere un risparmio di spesa mediante la riduzione dei laboratori privati accreditati in atto provvisoriamente, con disattivazioni e/o accorpament;.

le misure di riorganizzazione e di risparmio con la programmata riduzione delle tariffe per le prestazioni vengono a incidere sulla iniziativa economica privata del settore con pregiudizio di un’offerta plurale di prestazioni e della libertà di scelta delle cure sanitarie da parte del cittadino;
il servizio offerto dai privati risponde maggiormente alle finalità di buon andamento ed efficienza rispetto alla struttura pubblica, che, dovendo far fronte al conseguente incremento delle prestazioni, verrebbe a sostenere costi aggiuntivi a carico del contribuente;.

mancherebbe, a supporto dei risparmi da realizzare, una dettagliata e motivata analisi dei costi e delle entrate preventivate, basata su dati reali e concreti, diversamente invece da quanto previsto dal Ministero della Salute riguardo alle strutture pubbliche. Per di più la diagnostica di laboratorio rappresenta solo l’1,6% della spesa sanitaria totale a carico della Regione e offre un servizio oggettivamente più conveniente, efficiente e capillare;

la Regione, senza la previa adozione del provvedimento programmatico richiesto dalla normativa regionale e nelle more dell’ultimazione del procedimento per l’accreditamento definitivo, ha imposto la sottoscrizione di un modello contrattuale per poter continuare l’effettuazione di prestazioni a carico del Servizio Sanitario nazionale, rimettendo alla discrezionalità della Regione stessa la valutazione del possesso dei requisiti richiesti a tal fine;

la Regione avrebbe imposto illegittimamente tetti di produzione e di spesa massima sostenibile per ogni singolo operatore anziché, come in precedenza, un tetto unico per tutte le strutture convenzionate ovvero per area diagnostica;
per di più la Regione ha disposto di non procedere alla corresponsione delle prestazioni erogate in eccesso;

i calcoli sulla produzione di riferimento sono stati effettuati sul valore del 2006, senza indicare i criteri e i dati reali sui quali si è addivenuto a stabilire il tetto massimo per il 2008 per ogni struttura, per di più decidendo, come detto, di non procedere alla remunerazione delle prestazioni rese in eccesso al tetto di spesa prestabilito, senza l’introduzione della clausola di salvaguardia prevista del decreto legislativo n. 502 del 1992.;

sul piano generale si ribadisce che il carattere emergenziale della normativa di riferimento nella fattispecie non giustificherebbe le violazioni di disposizioni che, a dire degli Istituti, avrebbero imposto specifici adempimenti procedurali;
vengono quindi riproposte le questioni di costituzionalità di norme regionali asseritamene in contrasto con gli articoli 2, 3, 24, 32, 41, 42,97, 100, 103, 113, 117 e 118 della Costituzione e che hanno dato motivo all’adozione dei provvedimenti impugnati.

4. Si è costituital’Azienda U.S.L. Roma D, eccependo il difetto di legittimazione,atteso che ad essa compete solo l’adozione di provvedimenti attuativi delle determinazioni regionali, e deducendo comunque l’infondatezza dell’appello proposto dagli Istituti.

Si è costituita anche la Regione Lazio, resistendo all’appello.

Sono state depositate memorie.

5. La causa, intervenuti i legali delle parti, all’udienza pubblica del 18 febbraio 2011, è stata trattenuta in decisione.

.

DIRITTO

L’appello non è fondato.

La questione all’esame verte sostanzialmente sulla legittimità o meno dei provvedimenti regionali che hanno imposto tetti massimi all’erogazione e alla remunerazione di prestazioni sanitarie fornite dalle strutture private accreditate provvisoriamente con normative di emergenza e quindi modalità procedurali più spedite e semplici.

La finalità di tali provvedimenti è stata individuata nell’equilibrio complessivo del sistema sanitario dal punto di vista finanziario, in quanto alimentato dal Fondo nazionale sanitario, e organizzativo, con piani di rientro nonchè di riorganizzazione e razionalizzazione volti al contenimento e alla riduzione della spesa,con conseguenti risparmi, e quindi alla maggiore efficienza e qualificazione nell’erogazione delle prestazioni.

2.1.Il Consiglio di Stato ha avuto modo più volte di esprimersi in materia di imposizione di tetti di spesa a strutture private accreditate a titolo provvisorio (cfr, fra le altre, Sezione V n. 418 del 25 gennaio 2002, n. 499 del 19 novembre 2002;
n. 2253 del 25 febbraio 2003;
n. 8839 del 12 maggio 2009),ritenendo che i tetti di spesa sono in via di principio legittimi date le insopprimibili esigenze di equilibrio finanziario e di razionalizzazione della spesa pubblica e che il diritto alla salute, di cui all’art. 32 Cost., non va tutelato incondizionatamente.

Nelle decisioni richiamate si è statuito che la natura autoritativa e vincolante delle determinazioni regionali in tema di limiti alle spese sanitarie, ai sensi dell’art. 32, comma 8, della legge n. 449 del 1997, si collega alla necessità che l’attività dei vari soggetti operanti nel sistema sanitario debba svolgersi nell’ambito di una seria ed effettiva pianificazione finanziaria, con la conseguenza che tale funzione programmatoria, tendente a garantire la corretta gestione delle risorse disponibili,assume valenza imprescindibile, in quanto la fissazione dei limiti di spesa rappresenta l’adempimento di un preciso ed ineludibile obbligo che influisce sulla possibilità stessa di attingere le risorse necessarie per la remunerazione delle prestazioni erogate.

2.2 Orbene, il collegio ritiene che gli atti della Regione non risultano irragionevoli o comunque affetti dai vizi dedotti, avuto riguardo ai presupposti a base dell’intervento stesso.

I provvedimenti regionali in questione sono stati adottati in attuazione di specifiche norme emanate dalla regione Lazio, nel contesto di puntuali previsioni contenute nelle varie leggi finanziarie, in direttive governative, in accordi con i Ministeri di riferimento e con le associazioni rappresentative delle categorie delle aree sanitarie interessate.

Nella fattispecie la Regione Lazio ha approvato piani di riorganizzazione delle strutture sanitarie private, in accreditamento provvisorio, che erogano prestazioni di laboratorio, a fini di razionalizzazione e qualificazione dei servizi offerti, con la previsione anche di misure e indicatori delle attività di analisi, numero di prestazioni, tariffe e budget di spesa, e un piano di rientro finalizzato a definire il livello massimo di finanziamento e remunerazione della assistenza specialistica ambulatoriale erogata dalle strutture private accreditate, i tetti di spesa e un modello contrattuale volto ad assicurare la continuità delle prestazioni.

Il collegio rileva che sono stati così individuati gli interventi necessari per il perseguimento

dell’equilibrio economico, nel rispetto dei livelli essenziali di assistenza e degli adempimenti procedurali concordati in sede di intesa, interventi vincolanti per la Regione per poter usufruire del riparto del Fondo sanitario transitorio stanziato con legge finanziaria n. 296 del 2006.

L’accordo Governo-Regione è propedeutico quindi alla riattribuzione del maggior finanziamento possibile alla regione, specie se interessata da rilevante disavanzo.

Ad avviso del collegio la disciplina normativa, primaria e secondaria, va quindi letta in funzione dei vincoli di bilancio e del bilanciamento dell’esigenza di garantire il diritto alla salute con la compatibilità della spesa sanitaria proprio con la limitatezza delle disponibilità finanziarie (cfr, Corte Costituzionale n. 94 del 2 aprile 2009).

Il piano di riorganizzazione, peraltro, ha interessato, come evidenziato dal TAR, anche la rete delle strutture pubbliche del settore (come da deliberazione della Giunta regionale n. 49 del 6 marzo 2007 e circolare Ministero Sanità 22 luglio 1996 in G.U. n.216 del 14 settembre 2006).

Va altresì soggiunto che l’erogazione delle prestazioni per il Servizio sanitario nazionale è il frutto di una scelta delle strutture private e, come ha correttamente ritenuto il giudice di prime cure, la diagnostica di laboratorio, pur costituendo la percentuale dell’ 1,6% della spesa sanitaria, non può ritenersi esonerata da detto piano di riorganizzazione generale.

Per di più la struttura accreditata non ha l’obbligo di rendere le prestazioni agli assistiti oltre il tetto preventivato.

Di conseguenza si giustifica il ricorso a norme di carattere emergenziale e temporanee che,nella contingenza, prevalgono sulla disciplina ordinaria e sulle norme che si asseriscono violate, vuoi con riguardo a taluni adempimenti procedurali (adozione del provvedimento di programmazione e della misura di salvaguardia)vuoi per l’imposizione di tetti e limiti a prestazioni e spese per ogni singolo operatore,.

Correttamente il giudice di primo grado ha richiamato la legge regionale n. 14 del 2008, che ha superato la procedura dettata con la citata delibera n. 174 del 2008.

Proprio per sovvenire alle suindicate finalità e perseguire i previsti risultati, dette previsioni, particolarmente rigorose, hanno consentito l’imposizione predeterminata di specifici puntuali tetti e limiti nella quantità di erogazione e remunerazione delle prestazioni, dei budget di spesa per operatore e delle tariffe, con razionalizzazioni, riduzioni di spesa, risparmi, economie di scala e vincoli di bilancio, per il tramite di atti, come quelli all’esame, che la giurisprudenza amministrativa e il giudice di prime cure ha definito atti amministrativi autoritativi.

Dall’esame dei documenti in atti emerge altresì, come evidenziato dallo stesso giudice di primo grado, che le determinazioni regionali, compresa la fissazione del budget di spesa per il 2008 e la mancata remunerazione delle prestazioni erogate in eccesso, trovano argomentato e puntuale riscontro nelle estese e esaustive motivazioni e nei plurimi richiami ai precedenti provvedimenti e agli atti ad essi allegati;
in particolare si fa riferimento alla nota tecnica di cui all’allegato 1 alla deliberazione della Giunta Regionale n. 174 del 2008,impugnata, e alla determinazione DE 1598/06, non impugnata e attuativa della delibera n.143 del 22 marzo 2006 relativa al sistema di fatturazione e liquidazione delle prestazioni erogate dal 2006, nonché alla precedente deliberazione n. 218 del 12 giugno 2007, non impugnata, che ha costituito il presupposto della citata delibera n. 1040 del 2007, impugnata.

La Sezione osserva che le argomentazion svolte valgono per gli stessi decreti ,in quanto sostanzialmente attuativi della richiamata disciplina regionale regolatoria della rete dei laboratori privati di diagnostica e, come richiamato anche dal giudice di prime cure, di specifiche disposizioni regionali (fra le altre,legge n. 14 del 2008 e legge n. 4 del 2003).

Sulla base delle stesse argomentazioni,come peraltro evidenziato dal giudice di prime cure,risultano manifestamente infondate sia le asserite violazioni di norme costituzionali sia le questioni di costituzionalità riproposte con l’appello nei riguardi di varie norme regionali, poste proprio a base dei provvedimenti impugnati.

E’ fondata, infine, l’eccezione dedotta dalla Azienda U.S.L. Roma D circa il difetto di legittimazione passiva nel presente contenzioso, posto che nella fattispecie non sono in discussione provvedimenti adottati dalla stessa Azienda, chiamata poi a dare attuazione alle determinazioni regionali. Pertanto va disposta l’estromissione dal giudizio.

In conclusione l’appello va respinto.

La complessità delle questioni trattate induce il collegio a compensare integralmente le spese del presente grado del giudizio.