N. 05632/2010 REG.DEC.

N. 10215/1998 REG.RIC.

REPUBBLICA ITALIANA

IN NOME DEL POPOLO ITALIANO

Il Consiglio di Stato

in sede giurisdizionale (Sezione Quinta)

ha pronunciato la presente

DECISIONE

sul ricorso r.g.n. 10215/1998, proposto dalla:
Casa di Cura "Cliniche Gavazzeni" s.p.a., in persona del legale rappresentante in carica, rappresentata e difesa dagli avv.ti R M ed E R, con domicilio eletto presso Enrico lo studio del secondo, in Roma, viale Giulio Cesare, 14;

contro

regione Lombardia, in persona del presidente della Giunta regionale in carica, rappresentata e difesa dagli avv.ti A C e F T, con domicilio eletto presso lo studio del secondo in Roma, largo Messico, 7;

nei confronti di

Azienda Ospedaliera Ospedale Bolognini, in persona del legale rappresentante in carica, n.c.;

per la riforma

della sentenza del T.a.r. Lombardia, Milano, sezione I, n. 02197/1997, resa tra le parti e concernente l’attivazione di sistemi di pagamento per soggetti eroganti prestazioni di ricovero ospedaliero .

Visto il ricorso in appello con i relativi allegati;

visto l’atto di costituzione in giudizio della regione Lombardia;

visti tutti gli atti e le memorie di causa;

relatore, nell'udienza pubblica del giorno 18 maggio 2010, il Consigliere di Stato Aldo SCOLA e uditi, per le parti, gli avvocati Mangia e Tedeschini;

ritenuto e considerato, in fatto e diritto, quanto segue.

FATTO

A) - Con un primo gravame , la parte originaria ricorrente impugnava, dinanzi al T.a.r. di Milano, per varie forme di violazione di legge ed eccesso di potere , la delib. G.r. Lombardia 14 marzo 1995, prot. n. V/65456, recante determinazioni per l’attivazione del sistema di pagamento ai soggetti eroganti prestazioni di ricovero ospedaliero, basato su tariffe regionali prefissate per raggruppamenti omogenei di diagnosi, ex d.lgs. n. 502/1992 e succ. modif. ed integr., insieme agli atti connessi.

Con un secondo ricorso , essa impugnava, per quanto di ragione, le delibb. G.r. Lombardia 24 aprile 1996, prot. n. VI/12 142, 12 luglio 1996, prot. n. VI/16070 e 1° agosto 1996, prot. n. 17588, recanti determinazioni per il finanziamento di enti sanitari pubblici e privati nell’anno 1995, insieme agli atti connessi.

I soggetti eroganti avrebbero potuto applicare tariffe secondo la delib. G.r. Lombardia 30 dicembre 1994, prot. n. 62664, entro il 90% del compenso maturato nell’anno 1994, riducendosi del 35% il rimanente 10%, con revisione della citata riduzione in caso di situazioni di disavanzo;
nel caso di prestazioni mediche esterne alla struttura privata, questa avrebbe restituito al paziente il 10% della tariffa regionale;
annualmente, il numero di posti-letto convenzionati per singola specialità avrebbero costituito il limite delle giornate di degenza riferibili ai ricoveri remunerati a prestazioni.

Con successive deliberazioni la regione assumeva ulteriori determinazioni quanto al finanziamento degli enti sanitari pubblici e privati (in particolare, per il pronto soccorso) per l’anno 1995, applicando i criteri di cui sopra.

B) - In entrambi i giudizi si costituiva la regione intimata e, nel primo, anche la U.s.s.l. n. 44 di Voghera;
i primi giudici respingevano la domanda cautelare formulata nel primo gravame e premettevano un esame della nuova disciplina della materia secondo la legge n. 421/1992, il d.lgs. n. 517/1993 e la legge n. 724/1994, che avevano eliminato il sistema del rimborso a diaria giornaliera, sostituendolo con un tariffario regionale regolato dal d.m. Sanità 14 dicembre 1994, considerando transitoriamente accreditati all’erogazione di prestazioni sanitarie i soggetti già convenzionati al 31 dicembre 1994, che avessero accettato il sistema remunerativo sopra descritto (come nella specie), in un’ottica di contenimento della spesa sanitaria (cfr. Corte cost., sent. n. 416/1995).

Secondo la parte ricorrente, l’imposto tetto di spesa avrebbe limitato l’applicabilità dell’introdotta tariffa alle prestazioni remunerate con compensi inferiori al 90% di quanto complessivamente maturato nel 1994;
avrebbe pregiudicato la concorrenza, impedendo al paziente di scegliere strutture già oltrepassanti il limite prestabilito;
avrebbe violato il criterio della tariffa unica;
sarebbe stato incompatibile con la facoltà regionale di modificare la quantità di prestazioni a tariffa ridotta, nonché la misura di quest’ultima;
avrebbe violato il principio ostativo ad ogni discriminazione tra strutture pubbliche e private, costringendo queste ultime a rimborsare il 10% della tariffa U.s.s.l. ai ricoverati esigenti prestazioni mediche esterne;
avrebbe impedito di far riferimento ai giorni di effettiva degenza, imponendo il c.d. valore di soglia , pari al numero massimo di giorni di degenza astrattamente previsto per ogni singolo ricovero;
avrebbe reso irrazionale ogni criterio di remunerazione dell’attività di pronto soccorso presso enti privati.

C) - I primi giudici riunivano i due ricorsi e li accoglievano esclusivamente quanto alla prevista irrazionale riduzione del 35% dei compensi eccedenti il 90% di quanto complessivamente percepito l’anno precedente (rinviando una parte delle determinazioni da assumere in connessione ad altro ricorso pendente ed ancora non giunto in udienza dinanzi allo stesso T.a.r.), con sentenza poi impugnata dall’attuale appellante Casa di Cura “Cliniche Gavazzeni” s.p.a., che la interpretava in una prospettiva di equiparazione tra assistenza indiretta e convenzionata, in entrambi i casi con accreditamento provvisorio, malgrado la regione avesse escluso ogni diritto della citata struttura sanitaria privata a vedersi riconoscere l’attività di assistenza indiretta ai fini della quantificazione del tetto compensabile, e deduceva la violazione dell’art. 1, lett. l) , legge n. 421/1992;
dell’art. 8, commi 5, 6 7, d.lgs. n. 502/1992;
dell’art. 6, comma 6, legge n. 724/1994;
nonché dei principi di concorrenza, pari trattamento fra strutture sanitarie pubbliche e private e libera scelta da parte del paziente, di fronte a tetti di spesa fissati nella suddivisione del complessivo Fondo sanitario regionale in quote, senza alcuna possibilità di alterare le regole principali di acquisizione delle prestazioni mediante contingentamento del mercato e blocco della concorrenzialità (con il conseguente bisogno di scegliere tra l’interruzione dell’attività per evitare di “sforare” o la fornitura di prestazioni non remunerabili).

Neppure avrebbe potuto ipotizzarsi una sorta di contrattazione preventiva circa le prestazioni erogabili ex art. 2, comma 8, legge n. 549/1995, ed art. 32, legge n. 662/1996: norme entrate in vigore dopo l’adozione degli atti impugnati.

In realtà, la riforma non avrebbe voluto ulteriormente delimitare l’offerta dei servizi sanitari, ma piuttosto riconfigurare il meccanismo di acquisizione delle relative prestazioni, controllando la domanda ed individuando le specifiche quote del Fondo sanitario regionale da destinare all’assistenza ospedaliera, specialistica, ambulatoriale, veterinaria, ecc., e salvaguardando comunque il principio di piena equiparazione tra soggetti erogatori pubblici e privati di prestazioni sanitarie.

D) - La regione appellata si costituiva in giudizio e resisteva al gravame, mentre la Casa di Cura appellante depositava una memoria riassuntiva, in cui ribadiva le proprie doglianze.

All’esito della pubblica udienza di discussione la vertenza passava in decisione, dopo un rinvio da una precedente adunanza ed il deposito di una memoria riassuntiva da parte della regione Lombardia.

DIRITTO

I) – L’appello è infondato e va respinto .

Osserva il collegio, infatti, che l’alta specialità resa in assistenza indiretta si riferisce a prestazioni ospedaliere eccezionali, erogabili da strutture private (previa autorizzazione della competente A.s.l., con spesa a carico dell’assistito e rimborso pari all’80% di quanto addebitato alle case di cura private, ex art. 3, legge reg. Lombardia n. 36/1993, ed art. 26, legge reg. n. 33/2009), quando quelle pubbliche o private convenzionate non possano fornirle con la necessaria prontezza o si tratti di specialità non convenzionate: il che spiega la disciplina adottata in materia dalla regione ora appellata, con un tetto di spesa relativo all’anno 1995 rapportato all’attività di ricovero convenzionato previsto per l’esercizio 1994 (per le “Cliniche Gavazzeni”, 156 ricoveri, pari all’8,5% della complessiva attività.

Deve solo precisarsi come l’art. 6, comma 6, legge n. 724/1994, avesse solo regolamentato il passaggio al nuovo sistema di accreditamento (per gli anni futuri e, in via provvisoria, per gli anni 1995 e 1996) per le strutture eroganti prestazioni ospedaliere indirette, peraltro, senza alcuna valorizzazione economica di quelle fornite in precedenza e non fatturate dal S.s.n.: il tutto, con palese vantaggio per la Casa di Cura appellante, riconosciuta come struttura accreditata.

II) - Il nuovo modello di S.s.n. che si è andato delineando a partire dal d. lgs. 30 dicembre 1992 n. 502, è caratterizzato sia dal principio di libertà dell'utente, nella scelta della struttura di fiducia per la fruizione dell'assistenza sanitaria, riconoscendosi la qualità di erogatori delle prestazioni sanitarie a tutti i soggetti, pubblici e privati, titolari di rapporti fondati sul criterio dell'accreditamento delle istituzioni, sulla modalità di pagamento a prestazione e sull'adozione del sistema di verificazione e revisione della qualità delle attività svolte e delle prestazioni erogate (art. 8, comma 7, d.lgs. n. 502/1992), sia sul principio della necessaria programmazione sanitaria, con l'adozione di un piano annuale preventivo, per un controllo tendenziale sul volume complessivo della domanda quantitativa delle prestazioni, mediante la fissazione, in sede di programmazione sanitaria, e sulla base dei dati epidemiologici, dei livelli uniformi di assistenza sanitaria (fatta salva la potestà delle regioni di prevedere livelli superiori con il proprio autofinanziamento) e l’elaborazione di protocolli diagnostici e terapeutici, vincolanti per i medici di base, nella prescrizione delle prestazioni (cfr. C.S., sez. IV, dec. n. 3920/2000).

Il suddetto piano preventivo, previsto inizialmente per le sole aziende ospedaliere (art. 6, comma 5, legge 23 dicembre 1994 n. 724) è stato esteso dall'art. 2, comma 8, legge 28 dicembre 1995 n. 549, a tutti i soggetti, pubblici e privati, accreditati.

III) - Il principio della pianificazione preventiva è stato poi confermato, con significative modificazioni, dall'art. 1, comma 32, legge 23 dicembre 1996 n. 662, e dall'art. 32, comma 8, legge 27 dicembre 1997 n. 449.

L'evoluzione della disciplina della programmazione sanitaria nel triennio 1995-1997 è stata caratterizzata dal progressivo accentuarsi del carattere autoritativo della pianificazione: con l’art. 32, comma 8, legge n. 449/1997, le regioni, in attuazione della programmazione sanitaria ed in coerenza con gli indici di cui all’art. 2, comma 5, legge 28 dicembre 1995 n. 549, e successive modificazioni, individuano preventivamente, per ciascuna istituzione sanitaria pubblica e privata, compresi i presidi ospedalieri di cui al comma 7, o per gruppi di istituzioni sanitarie, i limiti massimi annuali di spesa sostenibile con il Fondo sanitario ed i preventivi annuali delle prestazioni, nonché gli indirizzi e le modalità per la contrattazione di cui all’art 1, comma 32, legge 23 dicembre 1996 n. 662.

Alle regioni è stato così affidato il compito di adottare determinazioni di carattere autoritativo e vincolante in tema di limite alla spesa sanitaria, in coerenza con l’esigenza che l’attività dei vari soggetti operanti nel sistema sanitario si svolga nell’ambito di una pianificazione finanziaria: ai sensi dell'art. 32, comma 8, legge 27 dicembre 1997 n. 449, spetta ad un atto autoritativo e vincolante di programmazione regionale, e non già ad una fase concordata e convenzionale, la fissazione del tetto massimo annuale di spesa sostenibile con il Fondo sanitario per singola istituzione o per gruppi di istituzioni, nonché la determinazione dei preventivi annuali delle prestazioni. (cfr. C.S., sez. V, dec. 25 gennaio 2002 n. 418).

Il valore autoritativo e vincolante delle determinazioni, in tema di limiti delle spese sanitarie di competenza delle regioni, ai sensi dell'art. 32, comma 8, legge 27 dicembre 1997 n. 449, esprime la necessità che l'attività dei vari soggetti operanti nel sistema sanitario si svolga nell'ambito di una pianificazione finanziaria, con la conseguenza che tale imprescindibile funzione programmatoria, tendente a garantire la corretta gestione delle risorse disponibili, deve intervenire in ogni caso, perché la fissazione dei limiti di spesa rappresenta, comunque, l'adempimento di un preciso ed ineludibile obbligo, che influisce sulla possibilità stessa di attingere le risorse necessarie per la remunerazione delle prestazioni erogate (cfr. C.S., sez. V, dec. 25 gennaio 2002 n. 418).

IV) - Le regioni, nell’esercitare questa potestà pianificatoria, godono di un ampio potere discrezionale, che deve bilanciare interessi diversi, quelli al contenimento della spesa, quelli relativi alla pretesa degli assistiti a prestazioni sanitarie adeguate, quelli degli operatori privati che, nel sistema sanitario, si muovono con logica imprenditoriale, quelli relativi all’efficienza delle strutture pubbliche, che costituiscono un pilastro del complessivo sistema sanitario, ben potendosi in una determinata fase storica accentuare l’esigenza di contenimento della spesa ed in un’altra l’esigenza di rafforzamento della tutela sanitaria, essendo l’atto programmatorio in esame quello che condiziona l’esercizio del diritto sociale alla salute, rendendolo compatibile con il suo costo finanziario.

In tale prospettiva, sfugge alla censura di illegittimità un provvedimento che fissi i tetti di spesa prendendo a riferimento i livelli di spesa dell’anno precedente (come avvenuto nella specie), in base alla normativa sopra richiamata, risultando legittimo pure un drastico ridimensionamento dei margini di profitto, escluso comunque un suo totale azzeramento (cfr. C.S., sezione V, dec. n. 4075/2008).

Conclusivamente, l’appello va respinto , mentre per giusti motivi possono integralmente compensarsi spese ed onorari del secondo grado di giudizio tra le parti ivi costituite, tenuto anche conto del loro reciproco impegno difensivo e della natura della vertenza.