N. 03801/2015REG.PROV.COLL.

N. 03341/2013 REG.RIC.

REPUBBLICA ITALIANA

IN NOME DEL POPOLO ITALIANO

Il Consiglio di Stato

in sede giurisdizionale (Sezione Terza)

ha pronunciato la presente

SENTENZA

sul ricorso numero di registro generale 3341 del 2013, proposto da:
V T quale titolare dell’omonimo Centro di Medicina Fisica e Riabilitazione, rappresentato e difeso dagli avv. E S D, G P, con domicilio eletto presso G P in Roma, corso del Rinascimento, 11;

contro

- Azienda Sanitaria Locale BAT, rappresentata e difesa dall'avv. V Z, con domicilio eletto presso Luigi Giuliano in Roma, corso Vittorio Emanuele II, 154;
- Regione Puglia, rappresentata e difesa dall'avv. A S, con domicilio eletto presso Delegazione Regione Puglia in Roma, Via Barberini, 36;

nei confronti di

CMB-Centro Medico Biscegliese Gargiulo, Centro Bio-Medico di Analisi Cliniche del Dr. Marco Papagni, New Medical Centre;

per la riforma

della sentenza del T.A.R. PUGLIA – BARI, SEZIONE II, n. 01810/2012, resa tra le parti, concernente criteri per la remunerazione delle prestazioni sanitarie e tetti di spesa 2010 e 2011;

Visti il ricorso in appello e i relativi allegati;

Visti gli atti di costituzione in giudizio di Azienda Sanitaria Locale BAT e di Regione Puglia;

Viste le memorie difensive;

Visti tutti gli atti della causa;

Relatore nell'udienza pubblica del giorno 11 giugno 2015 il Cons. P U e uditi per le parti gli avvocati Pellegrino, Saverio Sticchi Damiani su delega di E S D, Grimaldi su delega di Shiroka e Zaccaro;

Ritenuto e considerato in fatto e diritto quanto segue.

FATTO e DIRITTO

1. Viene appellata la sentenza del TAR Puglia, II, n. 1810/2012, con cui è stato respinto il ricorso del titolare della struttura sanitaria – che eroga in regime di accreditamento prestazioni di medicina fisica e riabilitativa (fisiokinesiterapia-FKT) nell’ambito del territorio della ASL BAT (Barletta/Andria/Trani) – odierno appellante, volto ad ottenere l’annullamento:

(a) - delle d.G.R. Puglia n. 2671/2009 e n. 1500/2010 (sostitutiva della precedente, ed impugnata con motivi aggiunti);

(b) - dei provvedimenti con cui, in affermata attuazione dei criteri stabiliti da esse, la ASL BAT ha determinato i tetti di spesa per il 2010 (nota 1 aprile 2010 prot. n. 24526, e deliberazione 28 ottobre 2010 n. 247/2010, trasfusa nel testo contrattuale per adesione in data 7 dicembre 2010) e per il 2011 (nota 25 marzo 2011 prot. n. 24801/1/12, e deliberazione 20 aprile 2011 n. 559), riducendo significativamente quelli assegnati all’appellante negli anni precedenti (4.490.135,00 euro, assegnato nel 2008 e confermato per il 2009).

2. Con detta sentenza, il TAR (dichiarando di prescindere dalla disamina delle eccezioni preliminari di inammissibilità, tardività ed improcedibilità;
e confermando il proprio precedente orientamento, condiviso sotto alcuni aspetti anche da pronunce di questo Consiglio – cfr. III, n. 921-925/2012), ha esposto nel merito le argomentazioni appresso sintetizzate.

(a) - le d.G.R. n. 2671/2009 e n. 1500/2010 hanno determinato i tetti di spesa per il 2010 facendo applicazione di modalità innovative rispetto alle precedenti determinazioni, che si fondavano essenzialmente sulla rilevazione dei costi storici.

(a.1) - la scelta attua puntualmente le statuizioni dell’art. 18 della l.r. 26/2006 (“ Accordi contrattuali con le strutture specialistiche ”), secondo il quale: “ In sede di stipula degli accordi regionali sulle modalità e limiti di remunerazione delle prestazioni per le strutture sanitarie transitoriamente o istituzionalmente accreditate, la Giunta regionale provvede ad aggiornare e rendere attuali le modalità di calcolo, superando il riferimento all’anno 1998, tenendo conto della presenza di nuovi soggetti accreditati, della valorizzazione delle attività territoriali, delle prestazioni introdotte nel nomenclatore dopo il 1998, della reale capacità erogativa delle strutture, nonché degli obiettivi di appropriatezza e governo della domanda ”.

(a.2) - risultano pertanto legittimi sia il superamento del criterio fino ad allora seguito, fondato sulla remunerazione delle strutture private in base al valore delle prestazioni erogate nell’anno precedente (c.d. “dato storico” del 1998), sia il riparto della spesa sanitaria secondo altri criteri, dettati dall’esigenza di consentire – con pari opportunità – l’accesso ai fondi ai nuovi soggetti accreditati, di elevare la misura delle prestazioni rese nei distinti ambiti territoriali, di superare la concentrazione verso le strutture allocate nei grossi centri, tenendo conto della reale capacità erogativa delle strutture.

(a.3) - in tal modo, hanno trovato anche applicazione le direttive impartite dall’Autorità Garante della Concorrenza e del Mercato (parere AS451 del 24 aprile 2008) e volte a garantire condizioni concorrenziali nel mercato della fornitura delle prestazioni sanitarie nel territorio regionale.

(b) – quanto alle modalità attuative di detti criteri generali, con i provvedimenti impugnati la Regione Puglia ha suddiviso il fondo unico aziendale in 5 sub-fondi di branca e poi ulteriormente ripartito le relative disponibilità di ciascun sub-fondo in due parti uguali (Fondi A e B), ad eccezione della branca della Patologia clinica.

(b.1) - con il Fondo A, sono state assegnate le risorse in base alla “valutazione della potenzialità del distretto”, calcolata sulla base della spesa sostenuta con riferimento alla popolazione residente e alle prestazioni richieste e aggregando le prestazioni omogenee, per poi operarne la redistribuzione pro quota a ciascun Comune del Distretto e in favore delle strutture ivi insediate ovvero, in mancanza, insistenti nel Comune vicino.

(b.1.1) - non può essere condiviso l’assunto di parte ricorrente, secondo cui, in tal modo, si determinerebbe il livellamento verso il basso della qualità delle prestazioni a discapito dello stesso principio di libera scelta dell’utente, che sarebbe indotto a prescegliere non più la struttura migliore, bensì quella più vicina. I nuovi criteri regionali sono connotati da ampi margini di discrezionalità e non appaiono arbitrari ed irragionevoli, trattandosi di scelta volta a soddisfare meglio le esigenze dell’utenza, consentendo nello stesso tempo lo sviluppo di nuovi ed adeguati operatori;
lungi dall’essere immotivatamente orientati verso specifici operatori, realizzano una allocazione delle strutture sanitarie nel territorio, valorizzando, in coerenza con i principi statali in materia, la dimensione territoriale del distretto socio sanitario.

(b.1.2) - né risulta violato il diritto del cittadino alla libera scelta dell’operatore al quale rivolgersi, se non nei limiti che sono dettati dalla necessaria previsione di budget per le singole strutture, preordinata a soddisfare la prioritaria esigenza di contenere la spesa sanitaria e di assicurare il rispetto del budget complessivo.

(b.2) - per quanto concerne il Fondo B, esso è stato ripartito in base ad apposite griglie di valutazione, che hanno previsto l’assegnazione di un punteggio ai soggetti accreditati, tenendo conto di molteplici fattori qualitativi, relativi a dati oggettivi comuni a ogni struttura, quali: dotazioni tecnologiche, numero e tipologia dei dipendenti, collegamento al CUP, accessibilità, assenza di reclami, assenza di vertenze di lavoro, standard finalizzati ad una migliore accoglienza.

(c) - neanche risulta configurabile, nell’ambito dell’iter procedimentale, la violazione della normativa in ordine alle consultazioni con le associazioni rappresentative degli operatori interessati;
infatti la d.G.R. n. 1500/2010 ha espressamente dato atto che i nuovi criteri sono stati rielaborati “alla luce di quanto emerso dai suddetti tavoli”, cui hanno partecipato le associazioni interessate.

(c.1) – va respinta anche la censura con cui, riguardo alla delibera della ASL BAT n. 247/2010, si assume la falsità dell’asserita accettazione da parte delle strutture accreditate dei criteri di ridistribuzione dei tetti di spesa predisposti dall’Amministrazione sanitaria (in ragione dell’espressa riserva di impugnazione, all’epoca formulata dal ricorrente);
tale assunto, a prescindere dall’accertamento della sua veridicità, è comunque privo di rilevanza giuridica, tenuto conto del carattere autoritativo del provvedimento regionale, che si collega alla necessità che l’attività dei vari soggetti operanti nel sistema sanitario si dispieghi nell’alveo di una effettiva pianificazione finanziaria;
tale attività programmatoria, tesa a garantire la corretta gestione delle risorse disponibili, assume valenza imprescindibile, in quanto la fissazione dei limiti di spesa rappresenta l’adempimento di un preciso ed ineludibile obbligo che influisce sulla possibilità stessa di attingere le risorse necessarie per la remunerazione delle prestazioni erogate;
in questa prospettiva la stessa Corte costituzionale, nel valutare le linee fondamentali del sistema sanitario, ha da tempo sottolineato l’importanza del collegamento tra responsabilità e spesa, evidenziando come l'autonomia dei vari soggetti ed organi operanti nel settore debba essere correlata alle disponibilità finanziarie e non possa prescindere dalla scarsità delle risorse e dalle esigenze di risanamento del bilancio nazionale (cfr. sent. n. 416/1995).

(c.2) - tali considerazioni portano altresì a disattendere la censura di violazione del principio dell’affidamento;
infatti, l’Adunanza Plenaria (cfr. decisioni n. 3 e n. 4/2012, oltre che n. 8/2006), pur riaffermando, in coerenza con il fondamentale principio di certezza dei rapporti giuridici, la valorizzazione dell’affidamento degli operatori economici sull’ultrattività dei tetti già fissati per l’anno precedente, ha però confermato che “la fissazione dei tetti di spesa non può prescindere dalla conoscenza del dato finanziario di riferimento e che tale dato risulta definito in modo concreto in corso d’anno e si appalesa fisiologica la fissazione retroattiva del tetto regionale di spesa anche in una fase avanzata dell’anno. (…) le strutture private, che erogano prestazioni per il Servizio sanitario nazionale nell’esercizio di una libera scelta, potranno aver riguardo - fino a quando non risulti adottato un provvedimento definitivo – all’entità delle somme contemplate per le prestazioni dei professionisti o delle strutture sanitarie dell'anno precedente, diminuite della riduzione della spesa sanitaria effettuata dalle norme finanziarie relative all’anno in corso.”

(c.3) - in base alla programmazione triennale contenuta nel