Pubblicato il 18/01/2023

N. 00905/2023 REG.PROV.COLL.

N. 09406/2014 REG.RIC.

REPUBBLICA ITALIANA

IN NOME DEL POPOLO ITALIANO

Il Tribunale Amministrativo Regionale per il Lazio

(Sezione Terza Stralcio)

ha pronunciato la presente

SENTENZA

sul ricorso numero di registro generale 9406 del 2014, integrato da motivi aggiunti, proposto da
Soc Centro di Sanità S.p.A. in Liquidazione, in persona del legale rappresentante pro tempore, rappresentato e difeso dagli avvocati M M, D B, con domicilio eletto presso lo studio M M in Roma, piazza Sant'Andrea della Valle, 3;

contro

Regione Lazio Presidente Commissario Ad Acta per la Sanità, Ministero della Salute, Presidenza del Consiglio dei Ministri, in persona del legale rappresentante pro tempore, rappresentati e difesi dall'Avvocatura Generale dello Stato, domiciliataria ex lege in Roma, via dei Portoghesi, 12;
Regione Lazio, in persona del legale rappresentante pro tempore, rappresentato e difeso dall'avvocato Giuseppe Allocca, con domicilio eletto presso il suo studio in Roma, via Marcantonio Colonna, 27;
Laziosanità Agenzia di Sanità Pubblica, Conferenza Permanente Rapporti Stato Regioni e Provicie Autonome di Trento e Bolzano, non costituiti in giudizio;
Asl 107 - Rm/G, in persona del legale rappresentante pro tempore, rappresentato e difeso dagli avvocati Andrea Claudio Maggisano, Tiziana D'Agostini, con domicilio eletto presso lo studio Andrea C Maggisano in Roma, via G. Bettolo n. 9;
Azienda Sanitaria Locale (A.U.Sl.) Rm5, in persona del legale rappresentante pro tempore, rappresentato e difeso dall'avvocato Andrea Claudio Maggisano, con domicilio digitale come da PEC da Registri di Giustizia;

nei confronti

Soc San Raffaele Spa, non costituito in giudizio;

per l'annullamento,

per quanto riguarda il ricorso introduttivo

- della sanzione amministrativa dell'importo di € 1.493.985,02 (limitatamente alla somma di € 4.146,78 relativa all'anno 2009) comminata con nota ASL RMG prot. 4510 del 17.04.2014 e nota ASL RMG prot. 4555 del 18.04.2014, con le quali sono state richiamate le precedenti comunicazioni (inviate a Nomentana Hospital S.r.l.) ed esattamente le note ASL RMG prot. 2188 del 3.03.2014 e successiva nota ASL RMG prot. 3076 del 21.03.2014;

- con annullamento e/o disapplicazione per quanto occorra, anche degli atti amministrativi connessi, presupposti e successivi e di tutti gli altri atti meglio nell'epigrafe del ricorso indicati;

Per quanto riguarda i motivi aggiunti presentati il 27 maggio 2019, per l’annullamento

- della sanzione amministrativa dell'importo di € 570.385,64 oltre interessi, comminata con nota ASL RM5 prot. 10007 del 04.04.2019, trasmessa a mezzo PEC in pari data, afferente all'attività di controllo esterno svolta dalla Regione Lazio sulle prestazioni sanitarie del 2012;

- con annullamento e/o disapplicazione per quanto occorra, del decreto del Commissario ad Acta per l'attuazione del piano di rientro del settore sanitario della Regione Lazio n. U00058 del 4.08.2009, nonché e di tutti gli altri atti meglio nell'epigrafe dei motivi aggiunti indicati;

Per quanto riguarda i motivi aggiunti presentati il 2 agosto 2019, per l’annullamento

- della nota della Regione Lazio, Registro ufficiale Int. 0439446 del 07.06.2019 conosciuta in data 21.06.2019, in quanto allegata, sub. doc. n. 2, alla memoria difensiva del 21.06.2019, depositata in giudizio dalla Regione;

- della nota ASL RM 5 prot. 21218 del 24.07.2019, a mezzo della quale la ASM RM 5 ha comunicato a Nomentana Hospital il recupero forzoso, a titolo di sanzioni e interessi per l'anno 2011 e 2012, della somma di € 2.690.581,61 (di cui € 1.773.553,86 per sanzioni ed € 917.027,75 per interessi);

- per quanto possa occorre, degli atti a queste connessi, presupposti e successivi;

e per l’accertamento

che i fatti contestati alla ricorrente (tra cui la mancata precisazione nella documentazione di ciascun ricovero, per gli anni 2011 e 2012, del tempo dedicato giornalmente alle attività riabilitative) non erano adeguatamente indicato tra le prestazioni dovute in base all’accordo-contratto stipulato tra le parti e neppure come criterio per la verifica dell’appropriatezza delle prestazioni erogate, ai sensi dell'art.

8-octies d.lgs. 502/1992 come modificato dal d.lgs. 19/06/1999 n. 229;
che, relativamente, all’anno 2009, invece, la contestazione in ordine ai criteri di accesso alle prestazioni sanitarie non ha alcuna ragione di essere, poiché i ricoveri oggetto di contestazione erano stati valutati, prima e disposti, dopo, dalla stessa ASL ROMA G;
e, quindi, per il conseguente accertamento del diritto della ricorrente all'integrale retribuzione delle prestazioni sanitarie erogate per i ricoveri degli anni 2009, 2011 e 2012 sottoposti a verifica.

Visti il ricorso, i motivi aggiunti e i relativi allegati;

Visti gli atti di costituzione in giudizio di Regione Lazio Presidente Commissario Ad Acta per la Sanità e di Regione Lazio e di Ministero della Salute e di Asl 107 - Rm/G e di Presidenza del Consiglio dei Ministri e di Azienda Sanitaria Locale (A.U.Sl.) Rm5;

Visti tutti gli atti della causa;

Relatore nell'udienza smaltimento del giorno 12 dicembre 2022 il dott. Roberto Vitanza e uditi per le parti i difensori come specificato nel verbale;

Ritenuto e considerato in fatto e diritto quanto segue.

FATTO e DIRITTO

La casa di cura ricorrente, in regime di accreditamento con il servizio sanitario nazionale, ha impugnato le sanzioni, a questa irrogate ai sensi del DCA 58/2009 e del DCA 40/2012, in conseguenza di controlli sulle cartelle cliniche dei pazienti dimessi nell’anno 2009 ed ha espresso una valutazione di “non congruità” di 4 cartelle, su 156 esaminate;

- nell’ 2012 sono stati eseguito i controlli sulle cartelle cliniche dei pazienti dimessi da nell’anno 2011 ed è stata espressa una valutazione di “inappropriatezza” di tutti i 175 documenti sanitari esaminati;

- negli anni 2013 e 2014, l’ASP ha effettuato controlli sulle cartelle cliniche dei pazienti dimessi nell’anno 2012 e, ancora una volta, ha espresso una valutazione di “inappropriatezza” di 69 cartelle del I semestre e di tutte le 78 cartelle del secondo semestre (in particolare per assenza dell’indicazione del cd. minutaggio, nonostante le cartelle cliniche fossero state compilate esattamente nello stesso modo di quelle relative all’anno 2009).

Ciò ha determinato la resistente alla emissione di una nota di credito per l’importo di € 1.715.115,51 e, successivamente, con nota prot. 3076, del 2.04.2014, relativa alle sole annualità 2010 e 2011, l’emissione di una nota di credito per l’importo di € 1.129.464,39.

Il Tar Lazio, con la sentenza n. 3507/2020 ha dichiarato, con riferimento alle irrogate sanzioni pecuniarie, il difetto di giurisdizione del TAR adito, mentre, con riferimento all’ annullamento dei Decreti del Commissario ad Acta per il risanamento del disavanzo della Regione Lazio nel settore sanitario n. 58 del 4 agosto 2009 e n. 40 del 26 marzo 2012, contestate per violazione del principio di legalità, nonché per disparità di trattamento e mancanza di proporzionalità delle sanzioni previste per i controlli casuali rispetto ai controlli mirati, dopo aver statuito che la cognizione del gravame a spetta, invece, al TAR Lazio-Roma, ha respinto le relative censure.

La Regione Lazio, avverso il rilevato difetto di giurisdizione espresse nella riportata decisione, ha reagito con ricorso in appello, cui è seguito il ricorso incidentale della ricorrente nei confronti di quella parte della sentenza del giudice di prime cure che ha respinto le censure ai DCA (nn. 58/2009 e del DCA 40/2012).

Con sentenza n. 7820 del 09.12.2020, il Consiglio di Stato, in accoglimento dell’appello promosso dalla Regione Lazio, nel dichiarare la giurisdizione del giudice amministrativo, ha annullato la sentenza del Tar e disposto la rimessione della causa al primo giudice, ai sensi dell’art. 105 c.p.a., mentre ha disposto un’autonoma trattazione del ricorso incidentale.

La parte ricorrente ha, quindi, riassunto il giudizio innanzi al Tar riproponendo tutti i motivi, le domande, le eccezioni e le istanze, anche istruttorie, rimaste assorbite dall’originaria dichiarazione di improcedibilità per difetto di giurisdizione.

Il Consiglio di Stato con la sentenza n. 4719 del 18.06.2021 ha respinto l’appello incidentale.

Alla udienza straordinaria del giorno 25 marzo 2022, il Collegio, appreso che la parte ricorrente aveva proposto ricorso per revocazione alla sentenza del Consiglio di Stato n. 4719/2021, ha ritenuto opportuno rinviare la discussione alla udienza straordinaria del 12 dicembre 2022.

Il Consiglio di Stato, con sentenza n. 3838 del 16.05.2022, ha dichiarato il ricorso per revocazione inammissibile, così che le determinazioni assunte nella sentenza del TAR Lazio-Roma n. 3507/2020 è passata in giudicato.

In buona sostanza, alla luce dei riportati arresti giurisprudenziali, la vicenda oggetto del presente scrutinio, ha accertato, in primo luogo la giurisdizione del giudice amministrativo, la legittimità dei DCA nn. 58/2009 e del DCA 40/2012, la natura civilistica e non sanzionatoria delle somme reclamate dalla resistente in conseguenza di controlli effettuati nei confronti della ricorrente.

In particolare la ricorrente ha chiesto l’accertamento del diritto all'integrale retribuzione delle prestazioni sanitarie erogate per i ricoveri degli anni 2009, 2011 e 2012 sottoposti a verifica, nonché l’annullamento delle somme richieste dalla resistente e quantificate in euro 1.493.985,02 e degli atti presupposti.

La predetta ricorrente ha riconosciuto di aver omesso di indicare nella documentazione amministrativa (cartella clinica e allegati) il periodo di tempo dedicato, per ogni paziente e per ogni giorno di ricovero, alle attività riabilitative.

La stessa ha ritenuto tale inadempienza una “omissione formale”, una incompletezza della documentazione amministrativa, che non significa la mancata effettuazione dell'attività di riabilitazione per i pazienti per un complesso di almeno tre ore al giorno.

Ciò verrebbe dimostrato dal progetto riabilitativo individuale e dai programmi riabilitativi effettuati nei confronti dei singoli pazienti.

Per la ricorrente le riscontrate omissioni nelle cartelle cliniche sopra riportate, non riguardano, né un

obbligo previsto nel contratto, né un requisito previsto nell'accordo o nei criteri fissati con l'atto di indirizzo del Ministero.

Ciò troverebbe conferma nel D.Lgs. 19.06.1999, n. 229, che ha introdotto gli articoli 8-quinquies e 8-octies nel D.Lgs. 502.1992, nonché il D.L. 25.06.2008, n. 112, che, all’art. 79, comma 1-septies, nell’affermare l’obbligatorietà dei controlli analitici sull’assistenza sanitaria erogata, ha ribadito che questi devono essere regolamentati da specifici protocolli di valutazione.

Osserva il Collegio.

La cartella clinica, come insieme di informazioni e documenti, che registrano i dati anagrafici e sanitari della persona in cura presso le strutture sanitarie ha, anche, con riferimento alle strutture sanitarie accreditate, natura di atto pubblico ai sensi e per gli effetti degli articoli 2699 ss. Codice Civile, per cui “fa piena prova fino a querela di falso, della provenienza del documento dal pubblico ufficiale che lo ha formato, nonché delle dichiarazioni delle parti e degli altri datti che il pubblico ufficiale attesta avvenuti in sua presenza o da lui compiuti”.

Ciò comporta la intangibilità del contenuto e nel divieto di una sua alterazione e/o modificazione che, in quanto tale, sono puniti dagli articoli 476 comma 2 e 479 del Codice Penale.

Il medico responsabile (e, in ogni caso la struttura sanitaria) è tenuto, nell’ambito delle obbligazioni inerenti all’esercizio di un’attività professionale ex art. 1176 c.c., a controllare la completezza e l’esattezza delle cartelle cliniche e dei referti allegati (Cass. n. 1538 del 26.01.2010).

Per cui, quanto non riportato nel citato documento non è giuridicamente esistente secondo il noto brocardo quod non est in actis non est in mundo.

Allora, affermare che malgrado la rilevata e riconosciuta omissione delle prestazioni effettuate e non riportate nella cartella clinica possa costituire un mero errore formale superabile con la prova contraria, risulta contrario alla natura del riportato documento, per cui non può essere condivisa dal Collegio.

Invero, il controllo effettuato dall’ente pubblico ha mera natura documentale e si concretizza attraverso la disamina degli atti in possesso della controllata.

Quanto alla rilevata illegittimità della richiesta economica per non avere l’amministrazione attivato la procedura deflattiva prevista dal punto 3.7 del DCA n. 40/2012, il Collegio non può che riportarsi al fermo insegnamento del Consiglio di Stato, secondo cui :” Questa Sezione ha già precisato (cfr. sentenze 24 giugno 2015 n. 3189 e n. 3190) che la mancata attivazione delle procedure di conciliazione previste dal DCA 40/2012 (e ancora prima dal DCA 58/2009) non impedisce l’applicazione in sede amministrativa delle risultanze riscontrate in sede di controllo” ( Cons. St. n. 824/2020).

Né il Collegio condivide la tesi avanzata dal ricorrente sul legittimo affidamento che comporterebbe la illegittimità della pretesa economica reclamata dalla resistente.

Nel caso di specie non può parlarsi di legittimo affidamento della ricorrente per aver, da sempre, redatto le cartelle cliniche nei termini contestati dalla p.a. come riportato nei verbali oggetto di censura.

Il Comportamento della ricorrente risulta contrario, non solo alle previsioni del DCA del 2009 e del 2012, ma le omissioni a suo tempo realizzate e non sanzionate, non possono costituire la giustificazione per i successivi comportamenti non conformi alla legge.

Non condivisibili sono, inoltre, le censure relative, alla incompetenza della ASL RMG nell’attività ispettiva e sanzionatoria esplicata per le due ordinanze ingiuntive contestate, nonché per la censura afferente alla tempistica utilizzata per l'applicazione delle sanzioni.

Con riferimento al primo rilievo L’ASL RM5 ha agito come mero esecutore di provvedimenti presupposti e, segnatamente, su mandato della Regione Lazio espresso con nota prot. n. 182239 del 2015.

In merito alla seconda censura i termini indicati nella normativa di riferimento non sono perentori e possono essere attivati sino alla prescrizione del relativo diritto, atteso che la violazione delle indicate previsioni temporali non comporta se una irregolarità procedurale.

Quanto alla quantificazione della sanzione che la parte ricorrente contesta in quanto espressione di un difetto di istruttoria, invero quanto reclamato dalla resistente consegue agli accertamenti effettuati in contraddittorio con la parte ed al conseguente rilievo circa le prestazioni sanitarie non confermate.

Per tali ragioni il ricorso deve essere respinto.

Le spse seguono la soccombenza e si liquidano nel dispositivo.