N. 00276/2014 REG.PROV.COLL.

N. 00320/2010 REG.RIC.

REPUBBLICA ITALIANA

IN NOME DEL POPOLO ITALIANO

Il Tribunale Amministrativo Regionale per la Puglia

Lecce - Sezione Seconda

ha pronunciato la presente

SENTENZA

Sul ricorso n. 320 del 2010, integrato da motivi aggiunti, proposto dalla:
- Fondazione San Raffaele, rappresentata e difesa dagli Avv.ti E S D e G P, con domicilio eletto presso lo studio dei difensori, in Lecce alla via 95° Rgt. Fanteria 9;

contro

- la A.s.l. di Brindisi, rappresentata e difesa dall’Avv. P P, con domicilio eletto presso lo studio del difensore, in Lecce alla via Personè 11;

per l’annullamento

- ricorso originario: della nota prot. n. 73561 del 17 dicembre 2009, a firma del Direttore Generale della Asl Br, avente ad oggetto: “Prestazioni di neuro - riabilitazione cod. 75 periodo primo semestre 2008 - contestazioni”;

- del verbale redatto in data 9 dicembre 2009 dall’Unità Programmazione e Controllo di Gestione della Asl Br e della nota ASL Br prot. n. 25881 del 27 aprile 2009;

- motivi aggiunti depositati in data 7 aprile 2010: della nota prot. n. 12334 del 23 febbraio 2010 a firma del Direttore Generale Asl Br;

- della nota prot. n. 14793 del 4 marzo 2010 a firma del Direttore Generale Asl Br;

- del verbale in data 3 febbraio 2010 dell’Unità Programmazione e Controllo di Gestione della Asl Br;

- motivi aggiunti depositati in data 4 novembre 2010: della delibera n. 2917 del 10 settembre 2010 della Asl Br;

- della nota prot. n. 57688 del 22 settembre 2010 a firma del Direttore Generale della Asl Br;

- motivi aggiunti depositati in data 21 febbraio 2011: della nota prot. n. 77645 del 15 dicembre 2010 del Direttore Generale della Asl Br;

- in parte qua, della nota prot. n. 80019 del 27 dicembre 2010 del Direttore Generale della Asl Br;

- della nota prot. n. 3636 del 19 gennaio 2011 dello stesso D.G.;

- dei verbali in data 28 ottobre 2009, 24 giugno 2010 e 1° ottobre 2010;

- e per l’accertamento del diritto della struttura ricorrente a ottenere la corretta codifica (con ogni conseguente riverbero) delle prestazioni di riabilitazione di alta specialità erogate e rendicontate, nel corso degli anni 2008 e 2009, applicando il codice 75 (neuro - riabilitazione) per malattie e menomazioni del sistema nervoso;

- di ogni altro atto presupposto, connesso e/o consequenziale.

Visti il ricorso e i motivi aggiunti.

Visto l’atto di costituzione in giudizio della Asl di Brindisi.

Visti gli atti della causa.

Relatore all’udienza pubblica del 30 ottobre 2013 il Cons. E M e uditi gli Avv.ti S D, P e P.

Osservato quanto segue.

FATTO e DIRITTO

1.- Dal ricorso, dai motivi aggiunti e dagli altri atti della causa emerge che:

- tra la Asl di Brindisi e la Fondazione San Raffaele intercorre una convenzione avente a oggetto la gestione del Centro di riabilitazione di Ceglie Messapica, destinato alla cura dei neurolesi e dei motulesi.

- in data 27 aprile 2009, tuttavia, la Asl, faceva presente alla Fondazione che, distinta l’attività di riabilitazione nelle ipotesi della riabilitazione intensiva (più precisamente: riabilitazione intensiva ad alta specializzazione o riabilitazione intensiva per gravi cerebrolesioni acquisite, avente, nella disciplina di riferimento, il codice di disciplina n. 75) e del recupero - riabilitazione (o riabilitazione intensiva ‘tout court’, avente, nella disciplina di riferimento, il codice di disciplina n. 56), per ogni nuovo ingresso cui si ritenesse attribuire il suddetto codice 75 essa avrebbe dovuto inviare all’‘Unità aziendale di valutazione della appropriatezza dei ricoveri’ (U.V.A.R.) il relativo progetto riabilitativo, dovendo la stessa Asl esprimervi una valutazione di congruità e appropriatezza.

- tale valutazione, inoltre, essa Asl avrebbe svolto, tramite apposita Commissione, sulle prestazioni già svolte e rendicontate dalla Fondazione a partire dall’anno 2008.

- in tal senso, dunque, nei mesi di novembre e dicembre del 2009 la Asl formulava un proposta di modifica del codice 75 precedentemente assegnato rispetto a una serie di prestazioni: seguiva un confronto con la Fondazione e, quindi, la nota del 17 dicembre 2009, prot. n. 73561 (“Prestazioni di neuro-riabilitazione cod. 75 periodo primo semestre 2008 - contestazioni”), con cui il Direttore Generale della Asl elencava una serie di casi, relativi al primo semestre del 2008, nei quali la diagnosi principale effettuata dalla Fondazione stessa era ritenuta non condivisibile (si sarebbe trattato non già di prestazioni relative a eventi acuti, cod. 75, ma di prestazioni riabilitative per eventi in fase stabilizzata, cod. 56);
ne seguiva la loro ri-codifica, sia pure a fini ormai solo contabili, con richiesta di una nota di credito per euro 707.099,76.

2.- Veniva quindi proposto il ricorso in esame, per i seguenti motivi:

- Eccesso di potere per violazione dei principi vigenti in materia. Contraddittorietà e illogicità manifesta. Violazione del principio di affidamento e di irretroattività dei provvedimenti. Incompetenza.

3.- Contestualmente alla proposizione del ricorso, peraltro, la Asl adottava la nota prot. n. 12334 del 23 febbraio 2010, analoga alla precedente ma relativa al secondo semestre del 2008: in questo caso l’Amministrazione richiedeva l’emissione di una nota di credito per euro 862.425,26.

3.1 Gli importi appena indicati, poi, erano parzialmente corretti con la nota prot. n. 14793 del 4 marzo 2010, avente a oggetto l’intero 2008, con la quale la Asl riduceva la propria richiesta -derivante dalle ‘irregolarità’ riscontrate nella codifica di 93 ricoveri- a complessivi euro 1.310.881,92 (in luogo di euro 1.569.525,01, rivenienti dalla somma di euro 707.099,76 ed euro 862.425,26).

4.- La Fondazione San Raffaele proponeva dunque i seguenti motivi aggiunti:

- eccesso di potere per violazione dei principi vigenti in materia. Contraddittorietà e illogicità manifesta. Violazione del principio di affidamento e di irretroattività dei provvedimenti. Incompetenza.

5.- Interveniva, quindi, la delibera n. 2917 del 10 settembre 2010, con la quale la Asl, preso atto del valore delle fatture emesse dalla Fondazione per l’anno 2008, pari a euro 12.172,584,86, vi decurtava la suindicata somma di euro 1.310.881,92, pervenendo così a un valore di euro 10.861.702,94.

5.1 Pertanto, tenuto conto degli acconti già erogati, pari a euro 9.693.731,44, nonché della somma da incassare a titolo di canone locativo, pari a euro 1.239.510,76, e di quella alla Asl dovuta per consulenze specialistiche, pari a euro 12.795,47, l’Azienda risultava creditrice della somma di euro 74.334,73, di cui dunque chiedeva il versamento con nota direttoriale prot. n. 57688 del 22 settembre 2010.

5.2 Delibera e nota erano quindi impugnate per gli stessi motivi già evidenziati con riferimento al ricorso originario e ai primi motivi aggiunti.

6.- Con note prot. n. 77645 del 15 dicembre 2010, prot. n. 80019 del 27 dicembre 2010 e prot. n. 3636 del 19 gennaio 2011, infine, la Asl operava un’attività di verifica analoga a quella svolta per il 2008 anche per l’anno 2009, concludendola quindi, a seguito della ri-codifica di 100 ricoveri, con la richiesta di una nota di credito di importo pari a euro 1.401.276,55.

6.1 Le note suddette erano impugnate con ulteriori motivi aggiunti, ancora articolati, seppur con prospettazioni più ampie, con riguardo ai vizi già più volte richiamati.

7.- Alla camera di consiglio del 20 aprile 2011, fissata per l’esame dell’istanza cautelare formulata dalla Fondazione, il T.a.r., attesa la natura specialistica delle questioni poste dalle parti, riteneva <<[…] necessario, ai fini del decidere, disporre, ex art. 66 c.p.a., una verificazione da affidare al Primario della Divisione di Neurologia dell’Ospedale “V F” dell’Azienda Sanitaria Locale di Lecce, che risponderà al seguente quesito: “accerti quale è la corretta diagnosi principale da attribuire nei vari casi di ricovero in contestazione sulla base delle singole S.D.O, ossia se trattasi di prestazioni riabilitative erogate dalla Fondazione ricorrente a fronte della effettiva presenza o meno di malattie e/o disturbi del sistema nervoso e, quindi, se quelle contestate siano prestazioni di neuroriabilitazione (rientranti nella MDC 1) ovvero di riabilitazione generica (classificabili, utilizzando i codici ICD-9-CM, quali DRG 462 ascrivibili all’MDC 23, ai sensi del D.M. 30/6/1997)”>>
(ord. n. 322 del 2011).

7.1 Con ordinanza n. 578 del 2011, poi, vista la rinunzia all’incarico espressa in data 9 giugno 2011 dal Dr. Giorgio T, Primario della Divisione di Neurologia dell’Ospedale “V F” di Lecce, il Tribunale affidava l’incarico <<al Primario della Divisione di Neurologia dell’Azienda Ospedaliera Policlinico di Bari>>.

7.2 Ancora, con ordinanza n. 767 del 2011, vista la rinunzia all’incarico espressa in data 8 settembre 2011 dal Prof. V C, Primario della Divisione di Neurologia dell’Azienda Ospedaliera Policlinico di Bari, il Tribunale affidava l’incarico al <<Primario della Divisione di Neurologia dell’Ospedale “SS. Annunziata” di Taranto>>.

7.3 Seguivano: la rinunzia all’incarico espressa in data 29 novembre 2011 dal Dr. S I, Primario della Divisione di Neurologia dell’Ospedale “SS. Annunziata” dell’Azienda Sanitaria Locale di Taranto, e la nomina, con ordinanza n. 104 del 2012, del Dr. G C Z, Direttore dell’U.O. di Terapia Fisica e Riabilitativa dell’Azienda Sanitaria Locale di Lecce (P.O. di San Cesario di Lecce), affinche costui, <<d’intesa con il Primario della Divisione di Neurologia dell’Ospedale “V F” dell’Azienda Sanitaria Locale di Lecce>>
(il Dr. T, ndr), rispondesse al quesito già indicato.

7.4 I dottori Z e T depositavano la loro relazione il 25 febbraio del 2013.

7.5 Con ordinanza n. 1539 del 2013, tuttavia, la Sezione, preso atto della predetta relazione e di quelle prodotte dalla difesa della ricorrente (a firma dei professori M e S, depositate il 2 maggio 2013), riteneva necessario un ulteriore approfondimento istruttorio, <<dovendosi in specie chiedere ai verificatori:

a) di specificare, sul piano metodologico, come abbiano proceduto all’individuazione dei codici applicabili nei confronti dei vari pazienti, illustrando, analiticamente, il percorso logico-argomentativo seguito in rapporto ai canoni di classificazione comunemente applicati.

Ciò, con una premessa generale su valore, portata e significato concretamente attribuito ai canoni medesimi [in linea di massima così raggruppabili: Classificazione Internazionale delle Malattie (International Classification of Diseases 9th revision Clinical modification, ICD 9 CM), Raggruppamenti Omogenei di Diagnosi (Diagnosis Related Group, DRG), Categorie Diagnostiche Principali (Major Diagnostic Category, MDC), Codici di Disciplina (cod. 75 per neuro-riabilitazione o riabilitazione intensiva ad alta specializzazione o riabilitazione intensiva per gravi cerebrolesioni acquisite;
cod. 56 per riabilitazione funzionale o recupero riabilitazione o riabilitazione intensiva)].

b) di chiarire le ragioni per le quali si è ritenuto corretta la ri-codifica operata dalla Asl in casi nei quali il consulente prof. M pure individua una serie di patologie rispetto alle quali argomenta la necessità di un’attività riabilitativa con codice 75 o codice 56 ‘neurologico’ (v. pagg. 8 - 10 c.t.p.: encefalopatie con traumi cranici e/o quadri di coma, mielolesioni con paraparesi o paraplegia, mielolesioni con tetraplegia e tetraparesi, ecc.).

c) di valutare se e in quale modo gli esiti dell’indagine in parola possano risultare condizionati dai contenuti della D.G.R. n. 951 del 13 maggio 2013 della Regione Puglia>>
(T.a.r. Puglia Lecce, II, ord. n. 1539 del 28 giugno 2013).

7.6 I verificatori Z e T depositavano la propria seconda relazione in data 13 settembre 2013.

8.- All’udienza del 30 ottobre 2013, infine, la causa era introitata per la decisione.

9.- Tanto esposto in fatto, rileva il Collegio che gli esiti della disposta verificazione conducevano a una sostanziale conferma delle valutazioni compiute dalla Azienda sanitaria, nel senso che, nella più parte dei casi, i dottori Z e T reputavano pienamente corretta la qualifica delle prestazioni di riabilitazione effettuate dalla Struttura operata dall’Amministrazione;
rispetto a una serie, circoscritta, di pazienti, invece, Z e T disponevano alcune ‘correzioni’ nei codici di ricovero, nel senso auspicato dalla ricorrente (e dunque con riconoscimento della validità del ricovero in codice 75 -per l’intera durata del periodo di degenza/per una sua parte- o in codice 56 cd. ‘neurologico’), ovvero, anche, con una ri-codifica per così dire ‘peggiorativa’, e cioè con l’attribuzione di una ‘categoria diagnostica principale’ (MDC: major diagnostic category) e di una DRG (diagnosis related group, metodo di classificazione dei pazienti che tiene conto delle risorse umane e materiali statisticamente occorrenti in ragione della relativa patologia) meno ‘remunerative’ per la Fondazione (appunto perchè rappresentative di prestazioni sanitarie meno difficoltose e/o impegnative).

Il saldo fra il complesso della remunerazione riconosciuto alla ricorrente dalla Asl e quello ritenuto dai verificatori, comunque, risultava significativamente positivo (essendo l’ammontare delle retribuzioni liquidate dall’Amministrazione superiore, sia per il 2008 che per il 2009, a quello derivante dalla ri-codifica svolta da Z e T): la conferma delle valutazioni già compiute in sede amministrativa da parte dei verificatori, dalle cui stime anzi emergerebbe per la p.a. un credito addirittura superiore a quello preteso, comporta dunque il rigetto del ricorso e dei formulati motivi aggiunti.

Ove, difatti, l’esito della verificazione, cui il Tribunale ricorreva allo scopo di stabilire, con l’impiego di conoscenze specialistiche, se il giudizio espresso dalla Azienda sanitaria fosse attendibile sotto il profilo della correttezza dei criteri tecnici adottati e del relativo procedimento applicativo, avesse portato a esiti significativamente differenti rispetto a quelli ottenuti in sede amministrativa, il Collegio ne avrebbe tratto un rilevante indizio della -possibile- erroneità tecnica di quest’ultimi.

Così, invece, non è stato, restando i profili rispetto ai quali le valutazioni dei verificatori si discostavano da quelle dei commissari certamente confinati, tanto per la loro esiguità in termini numerici quanto per il complessivo risultato di rendere le richieste dalla Asl addirittura inferiori rispetto a quelle che alla stessa verificazione conseguirebbero, entro i limiti oggettivi determinati dall’opinabilità e relatività di ogni valutazione tecnico - scientifica.

Le obiezioni al lavoro di Z e T, d’altronde, mosse dai consulenti della difesa della ricorrente professori M e S, portavano il Collegio a richiedere ai primi un approfondimento istruttorio, e, in specie, una nuova relazione che di tali obiezioni tenesse concretamente conto: nella relazione del 13 settembre 2013, dunque, i verificatori indicavano specificamente, tanto dal punto di vista della normativa in materia quanto in rapporto alle ‘storie cliniche’ dei vari gruppi di pazienti, le ragioni che avevano condotto a una determinata valutazione.

Né le considerazioni contenute nella relazione di replica dei prof. M e S in data 26 settembre 2013 appaiono tali da superare quanto evidenziato dai verificatori, i quali ponevano in rilievo:

- come per una serie di pazienti il ricovero in codice 75 (applicabile ai pazienti affetti da esiti di grave cerebrolesione acquisita di origine traumatica o di altra natura, caratterizzata nell’evoluzione clinica da un periodo di coma, più o meno protratto, ove coesistano e persistano gravi menomazioni che determinano disabilità multiple e complesse che necessitano di interventi valutativi e terapeutici i quali, per la criticità clinico/assistenziale, non sono realizzabili presso strutture riabilitative di altro livello) fosse legittimo solo per una parte del periodo di degenza, posto che dalle loro cartelle cliniche, dalle valutazioni specialistiche o, semplicemente, dal fatto che ad alcuni di loro era consentito di trascorrere il fine settimana al di fuori della struttura, emergeva il superamento, nel corso della degenza, della fase iniziale di criticità clinica e riabilitativa: e ciò indipendentemente dall’essere la diagnosi relativa a patologie di carattere neurologico (in alcuni di questi casi, peraltro, le prestazioni venivano ascritte, pur con il codice 56, alla -più remunerativa- MDC1 e non alla DRG462, che a sua volta fa capo alla MDC23;
si parla in questi casi, come già precisato, di codice 56 ‘neurologico’, retribuito in maniera inferiore rispetto al codice 75 ma superiore rispetto al codice 56 ‘generico’).

Anche nei casi più gravi, difatti, relativi alle patologie cranio - encefaliche e/o midollari rispetto alle quali i consulenti di parte avevano appuntato le proprie attenzioni, i verificatori osservavano come le fasi successive a quella post - acuta richiedessero un minor ‘consumo’ di risorse materiali e umane, non essendo più necessario un continuo monitoraggio dei parametri vitali ed essendo il ricovero prettamente finalizzato alla riabilitazione delle invalidità funzionali (in specie sul piano della motilità) e all’adempimento delle attività di base. I verificatori, cioè, ritenevano trattarsi di casi relativi a situazioni di disabilità importante, modificabile, tali da richiedere un elevato impegno diagnostico medico - specialistico a indirizzo riabilitativo e terapeutico, comprensivo di interventi multidisciplinari e multiprofessionali intensi e/o di pazienti che avevano superato la fase acuta della malattia disabilitante e permanevano in una condizione di rischio potenziale di instabilità clinica tale da rendere necessari un’assistenza medica specialistica riabilitativa ed interventi di nursing specificatamente dedicati nell’arco delle 24 ore -orientativamente di almeno 3 ore/die di trattamento specifico-, nonché di un supporto multispecialistico e tecnologico di livello ospedaliero (situazioni, appunto, riconducibili al codice 56).

- la medesima valutazione si faceva per altra serie di pazienti, fin dall’inizio del ricovero necessitanti di riabilitazione neurologica intensiva ma non del tipo di prestazioni codificate con il n. 75.

- in un’ultima serie di casi, infine, i verificatori ritenevano corretta l’applicazione non del codice 56 cd. ‘neurologico’ (e cioè ascrivibile all’MDC1), ma di quello -come già scritto meno remunerativo- cd. ‘generico’, riferibile all’MDC23 e alla DRG462: ciò, motivatamente, poiché trattavasi di ricoveri non in diretta connessione con l’evento acuto, in quanto effettuati a distanza di tempo dallo stesso e senza che fosse documentata alcuna variazione in peius del quadro clinico;
e, quindi, di pazienti i quali, trattati per una malattia o un traumatismo non più presente -o comunque non in fase acuta-, si ricoveravano per consolidare gli effetti dei trattamenti ricevuti, per curare stati residui o prevenire recidive.

9.1 Così confermata dai verificatori la correttezza del complessivo impianto del giudizio dato dai commissari, rispetto al quale i primi non ravvisavano elementi di generale irragionevolezza o erroneità tecnica, ma, solo, specifici profili rispetto ai quali adeguare la codifica a diverse MDC e DRG (e, in parte dei casi, in senso anche peggiorativo per la Fondazione: ciò vale a convincere del carattere non ingiustamente pregiudizievole per la ricorrente dell’attività di verifica svolta dalla p.a., senza che, ovviamente, tale ricodifica in peius incida sulla legittimità degli atti impugnati, dei quali solo la Fondazione chiedeva l’annullamento e, sarebbe inutile scriverlo, esclusivamente nella misura in cui l’avrebbero penalizzata), ogni ulteriore rivalutazione implicherebbe un ingiustificato superamento di quei limiti oltre i quali i già affermati caratteri di opinabilità e relatività delle valutazioni scientifiche comportano l’impossibilità per il giudice di sostituirsi all’amministrazione ove non si verta in tema di giurisdizione di merito.

10.- Nei sensi fin qui delineati, pertanto, il giudizio articolato dalla Asl dev’essere ritenuto legittimo e corretto e il ricorso, come integrato dai motivi aggiunti, conseguentemente respinto.

11.- Sussistono giusti motivi, attesa la complessità delle questioni trattate, per compensare tra le parti le spese di questo giudizio.

12.- Deve infine liquidarsi, quale complessivo compenso spettante ai verificatori dottori Z e T, la somma di euro 5.000 (da ripartirsi secondo le percentuali dai medesimi indicate nella nota del 18 marzo 2013): la stessa è posta a carico della Fondazione San Raffaele e tiene conto del particolare impegno occorso ai verificatori per l’esame dei 193 casi clinici e per la redazione delle due relazioni istruttorie.