Pubblicato il 18/06/2024

N. 01854/2024 REG.PROV.COLL.

N. 01670/2023 REG.RIC.

REPUBBLICA ITALIANA

IN NOME DEL POPOLO ITALIANO

Il Tribunale Amministrativo Regionale per la Lombardia

(Sezione Quinta)

ha pronunciato la presente

SENTENZA

sul ricorso numero di registro generale 1670 del 2023, integrato da motivi aggiunti, proposto da
UIL FPL (Unione Italiana del Lavoro Federazione Poteri Locali), in persona del legale rappresentante pro tempore , e C G, rappresentate e difese dall'avvocato A P, con domicilio digitale come da PEC da Registri di Giustizia;

contro

Regione Lombardia, in persona del legale rappresentante pro tempore , rappresentata e difesa dall'avvocato S C, con domicilio digitale come da PEC da Registri di Giustizia;
Azienda

ASST

Nord Milano, non costituita in giudizio;

per l'annullamento

- della delibera n. XII/511 del 26 giugno 2023 di approvazione del piano operativo regionale per il contenimento dei tempi di attesa per le prestazioni di specialistica ambulatoriale e di ricovero previste nel PNGLA (Piano Nazionale di Governo delle Liste di Attesa) e ulteriori azioni sull'appropriatezza prescrittiva e, in particolare, dell'allegato n. 3 sulla riorganizzazione delle agende dei medici specialisti ambulatoriali;

- di ogni altro ivi indicato e/o ad esso presupposto, connesso e conseguente comprese le delibere ivi citate, se e nelle parti di pregiudizio, ed in particolare: la DGR n. VIII/9173 del 30 marzo 2009, avente oggetto "Determinazioni in ordine alla gestione del servizio Socio-Sanitario Regionale per l'esercizio 2009 –

III

Provvedimento", che ha disciplinato le modalità di rendicontazione delle prestazioni di screening nei flussi ambulatoriali;
la DGR n. IX/1775 del 2011, con oggetto "Recepimento dell'intesa tra il Governo, le Regioni e le Province autonome di Trento e di Bolzano sul Piano nazionale di governo delle liste di attesa per il triennio 2010- 2012", con cui è stato approvato il Piano Regionale per il Governo delle Liste di Attesa (PRGLA);
la DGR n. X/2313 del 1° agosto 2014 "Ulteriori determinazioni in ordine alla gestione del servizio socio sanitario regionale per l'esercizio 2014", con particolare riferimento all'allegato n. 12 contenente "Raccomandazioni per la prescrizione di RM e TC per la diagnostica delle patologie del ginocchio, spalla e rachide";
la DGR n. XI/6002 del 21 febbraio 2022 "Determinazioni in merito al Piano per le liste di attesa 2022", con la quale il piano di cui all'articolo 26, co. 2, d.l. 73/2021 è stato rimodulato e adottato formalmente per l'anno 2022 per Regione Lombardia nei limiti massimi degli importi stabiliti dalla l. 234/2021 ed è stata individuata quale prioritaria, oltre alle prestazioni già previste nel PNGLA, l'attività afferente alle macroaree chirurgia programmata, con particolare riferimento all'area oncologica, diagnostica strumentale, screening;
la DGR n. XI/7475 del 30 novembre 2022 "Primo provvedimento urgente per il contenimento dei tempi di attesa per le prestazioni di specialistica ambulatoriale", con la quale sono state individuate un gruppo di prime dieci prestazioni ritenute, a livello regionale, maggiormente rilevanti al miglioramento della gestione dei tempi di attesa e rispetto alle quali porre in essere azioni mirate ed é stato conferito mandato alla Direzione Generale Welfare di definire le azioni di indirizzo sull'appropriatezza prescrittiva e sull'accessibilità finalizzate a contribuire al contenimento dei tempi di attesa;
la DGR n. XI/7758 del 28 dicembre 2022 "Determinazioni in ordine agli indirizzi di programmazione per l'anno 2023", con particolare riferimento all'allegato 1 (Inquadramento Economico: Quadro del sistema per l'anno 2023), all'allegato 3 (Azioni per il contenimento delle liste di attesa) e all'allegato 5 (Negoziazione sanitaria) che, tra l'altro, ha stabilito di estendere le disposizioni contenute nella DGR n. XI/7475/2022 ad ulteriori prestazioni di specialistica ambulatoriale, focalizzando l'intervento prioritariamente sulle prestazioni strumentali di diagnostica per immagini, quali ad esempio mammografie, TAC ed RMN;
la DGR n. XI/7818 del 23 gennaio 2023 ad oggetto "Adempimenti di cui all'articolo 1, commi 276 e 279, della legge 30 dicembre 2021, n. 234. Adozione del Piano di recupero per le liste di attesa, rimodulato ai sensi della vigente normativa e ai provvedimenti successivi alla DGR n. XI/6002/2022";
la DGR n. XI/7819 del 23 gennaio 2023 "Secondo provvedimento urgente per il contenimento dei tempi di attesa per le prestazioni di specialistica ambulatoriale in attuazione della DGR n. XI/7758 del 28 dicembre 2022 "Determinazioni in ordine agli indirizzi di programmazione per l'anno 2023", con la quale sono state individuate ulteriori prestazioni previste nel PNGLA (diagnostica per immagini) alle quali estendere le azioni e gli obiettivi di breve e medio/lungo termine già definiti con la DGR n. XI/7475/22;
la DGR n. XII/61 del 27 marzo 2023 "Prime determinazioni in merito al Piano per le liste di attesa dell'anno 2023", con la quale sono state individuate le risorse previste dall'art. 4, co. 9 octies , l. 14/2023 per garantire la completa attuazione del Piano operativo per il recupero delle liste d'attesa, pari a euro 61 milioni;
la DGR n. XII/88 del 3 aprile 2023 "Determinazioni in ordine al contenimento dei tempi di attesa per le prestazioni di specialistica ambulatoriale previste nel PNGLA e per i ricoveri in attuazione del piano per le liste di attesa dell'anno 2023 di cui alla dgr. n. XII/61 del 27 marzo 2023", con la quale sono state disposte ulteriori azioni finalizzate al contenimento dei tempi di attesa, tra le quali uno specifico monitoraggio dei volumi complessivi, validati dalle ATS, che gli erogatori pubblici afferenti al territorio dovranno garantire nel periodo aprile-dicembre 2023 e che costituiranno il livello obiettivo da raggiungere entro il 31 dicembre 2023, nonché i volumi che le ATS dovranno negoziare con gli erogatori privati accreditati nel periodo aprile-dicembre 2023.

Visti il ricorso, i motivi aggiunti e i relativi allegati;

Visto l'atto di costituzione in giudizio della Regione Lombardia;

Visti tutti gli atti della causa;

Relatore nell'udienza pubblica del giorno 23 maggio 2024 la dott.ssa M A e uditi per le parti i difensori come specificato nel verbale;

Ritenuto e considerato in fatto e diritto quanto segue.

FATTO

1. L'Unione Italiana del Lavoro Federazione Poteri Locali (in breve UIL FPL) è un'organizzazione sindacale, radicata sull'intero territorio nazionale, ivi inclusa la Lombardia, che rappresenta, fra gli altri, i medici specialisti ambulatoriali.

1.1. Con il ricorso in epigrafe, successivamente integrato da motivi aggiunti, l'organizzazione – assieme a C G, medico specialista ambulatoriale – ha chiesto l'annullamento della delibera di Giunta regionale (DGR) lombarda n. XII/511 del 26 giugno 2023 di « approvazione del piano operativo regionale per il contenimento dei tempi di attesa per le prestazioni di specialistica ambulatoriale e di ricovero previste nel PNGLA e ulteriori azioni sull'appropriatezza prescrittiva », limitatamente all'allegato 3, nella parte avente ad oggetto la riorganizzazione delle agende dei medici specialisti ambulatoriali. La determinazione impugnata stabilisce l'introduzione, quale strategia di contrasto delle liste di attesa, del sistema dell' overbooking delle prestazioni di specialistica ambulatoriale, ossia la prenotazione di un numero di visite superiore a quello effettivamente disponibile, onde fronteggiare il fenomeno del no show , cioè la mancata presentazione agli appuntamenti senza preventiva disdetta.

1.2. Nel ricorso introduttivo, la determinazione viene censurata per i seguenti vizi:

I) violazione dell'art. 8 d.lgs. 502/1992, che rimette alla contrattazione collettiva nazionale la disciplina dei rapporti tra il servizio sanitario e i medici di medicina generale, in quanto, introducendo l' overbooking , la Regione avrebbe inciso sul numero e sulla durata delle visite e si sarebbe quindi insinuata in campi oggetto della suddetta riserva di regolamentazione pattizia;

II) violazione degli artt. 3 e 29 dell'accordo collettivo nazionale per la specialistica ambulatoriale (in breve ACN) del 30 marzo 2021, violazione dell'art. 3 l. 241/1990 ed eccesso di potere per illogicità manifesta, contraddittorietà, difetto di motivazione e di istruttoria e travisamento dei fatti, poiché la Regione avrebbe violato il disposto di alcune previsioni dell'ACN, irragionevolmente sottraendo l'organizzazione delle agende dei medici alla contrattazione collettiva;

III) violazione dell'art. 29 dell'ACN e dell'art. 3 l. 241/1990, violazione del codice di deontologia medica ed eccesso di potere per illogicità manifesta, contraddittorietà, difetto di motivazione, travisamento dei fatti e carenza di istruttoria, in quanto, con scelte illogiche e immotivate, la Regione avrebbe introdotto un sistema destinato a determinare lo sforamento del numero massimo di 4 visite all'ora stabilito dall'art. 29 dell'ACN, a compromettere la sicurezza dei medici a fronte dei disordini derivanti dall' overbooking e la serenità di questi nello svolgimento della professione, nonché a impedire loro di dedicare adeguati tempi di visita ai pazienti;

IV) violazione dell'art. 29, co. 3, d.l. 104/2020 e dell'art. 1, co. 268, l. 234/2021 ed eccesso di potere per illogicità manifesta, contraddittorietà, difetto di motivazione e di istruttoria e travisamento dei fatti, dal momento che il deliberato regionale, pur sostenendo di voler dare attuazione alle norme suindicate, funzionali al contenimento delle liste di attesa, in realtà ne avrebbe tradito il contenuto, poiché l' overbooking non sarebbe da esse contemplato e, anzi, rischierebbe di minare l'efficienza del servizio sanitario;

V) violazione degli artt. 2, 101, 20 e ss. d.lgs. 206/2005 (cod. cons.), in quanto l' overbooking costituirebbe una pratica commerciale scorretta.

2. La Regione si è costituita in giudizio, contestando nel merito le doglianze avversarie ed eccependo l'inammissibilità, sotto vari profili, del gravame, anche mediante il richiamo e la produzione in giudizio di precedenti atti programmatori adottati per la riduzione delle liste di attesa.

3. A fronte del deposito documentale della Regione, la ricorrente ha proposto motivi aggiunti, contestando la DGR n. XII/511/2023 per violazione del piano nazionale di governo delle liste di attesa (PNGLA) per il triennio 2019-2021 ed eccesso di potere per illogicità, ingiustizia, contraddittorietà, carenza di motivazione e di istruttoria, poiché l' overbooking non rientrerebbe tra le strategie di contrasto delle liste d'attesa previste dal PNGLA, il quale conterrebbe altri rimedi, che la Regione Lombardia avrebbe omesso di attivare.

4. Con ordinanza n. 968 del 20 ottobre 2023 è stata respinta la domanda cautelare proposta dalla ricorrente, per difetto di periculum in mora .

5. La causa è passata in decisione all'udienza pubblica del 23 maggio 2024, in vista della quale le parti hanno depositato memorie e repliche.

DIRITTO

6. È in contestazione la legittimità delle seguenti previsioni dell'allegato 3 della DGR n. XII/511/2023:

« DROP-OUT o NO SHOW

Il no-show per le prestazioni di specialistica ambulatoriale è un fenomeno che consiste nella mancata presentazione dei pazienti agli appuntamenti prenotati. Questo comporta una perdita di risorse e di efficienza per le strutture sanitarie, oltre che un danno per la salute dei pazienti stessi.

L'overbooking calibrato sul tasso di no-show è una strategia che ottimizza l'uso delle risorse e contribuisce al contenimento dei tempi di attesa. Alla luce di tale fenomeno, al fine di ottimizzare la gestione delle liste di attesa ambulatoriali, si dispone l'adozione della strategia dell'overbooking, ossia della prenotazione di un numero di slot superiore a quello effettivamente disponibile. Tale volume aggiuntivo di prenotazioni deve essere calibrato in base al tasso di noshow registrato in passato. Tutti gli appuntamenti prenotati dall'Ente Sanitario, compresi quelli prenotati in overbooking, devono essere notificati alla Rete Regionale di Prenotazione. È calcolato come il rapporto tra il numero di prenotazioni per singola agenda (denominatore) e la differenza tra quest'ultimo valore e il numero di cittadini che si sono realmente presentati (numeratore).

Questo indicatore, calcolato su base mensile un determinato periodo, misura la mortalità delle prenotazioni. A fronte di un no-show calcolato va associato un overbooking pari ad una percentuale compresa tra il 60% e l'80% del no show stesso. Verrà istituito, da parte della Direzione Generale Welfare, uno specifico monitoraggio relativo agli appuntamenti pianificati in modalità "overbooking" e a quelli prenotati che non sono stati erogati per indisponibilità dell'utente (no show) ».

7. La Regione Lombardia eccepisce l'inammissibilità dell'impugnativa sotto i svariati profili, che si analizzano in ordine logico-pregiudiziale.

7.1. In primo luogo, viene in rilievo l'eccezione di inammissibilità per difetto di legittimazione e/o di interesse della UIL FPL. Essa poggia sull'assunto che le previsioni in materia di overbooking si applichino, in via prioritaria, agli "specialisti ambulatoriali dipendenti" ( i.e. ai dirigenti medici) e non anche ai medici specialisti ambulatoriali, invece rappresentati dall'organizzazione, che lavorano presso le strutture in regime di para-subordinazione e che verrebbero interessati dai riflessi dell' overbooking solo in via eccezionale e, comunque, esclusivamente su base volontaria, cioè sulla scorta di appositi accordi aziendali conclusi ai sensi dell'art. 41, co. 3, dell'accordo collettivo nazionale per la specialistica ambulatoriale (ACN). A sostegno della propria tesi difensiva, la Regione evoca la propria nota di chiarimenti sulla DGR n. XII/511/2023, inviata alla UIL FPL, laddove, in relazione alle "liste di attesa", «[s] i conferma la possibilità di coinvolgimento dei medici specialisti ambulatoriali interni nelle attività finalizzate al recupero delle liste di attesa, attraverso la stipula di specifici accordi aziendali, ai sensi dell'art. 41, comma 3, del vigente ACN per la Specialistica ambulatoriale, nei limiti degli stanziamenti di risorse assegnate alle singole ASST » (doc. 10 ricorrente), nonché l'accordo aziendale sottoscritto, sempre ai sensi dell'art. 41, co. 3, dell'ACN, dall'