TAR Cagliari, sez. I, sentenza 2019-03-25, n. 201900260

Pubblicato il 25/03/2019

N. 00260/2019 REG.PROV.COLL.

N. 00554/2018 REG.RIC.

REPUBBLICA ITALIANA

IN NOME DEL POPOLO ITALIANO

Il Tribunale Amministrativo Regionale per la Sardegna

(Sezione Prima)

ha pronunciato la presente

SENTENZA

sul ricorso numero di registro generale 554 del 2018, integrato da motivi aggiunti, proposto da
Studio Radiologico San Paolo del Dott. Paolo Corpino &
C S.a.s., Centro Odontoiatrico Sardo del Dr. Sergio Baire &
C. S.a.s., Dott. Alfonso Dessì &
C. S.a.s. di Stefania Dessì, Studio Radiologico Dr F. &
M. Tocco S.a.s., Centro Cardiologico Dott. Luigi Cadeddu S.a.s., Laboratorio Analisi Biologiche del Dott. Stefano Ponti &
C. S.a.s., Centro Medico Fisiokinesiterapico dei Dottori M. Piria e G. Musso S.n.c., Centro Odontoiatrico Specialistico del Dr. Severo Pulixi &
C. S.a.s.,, Studio Dentistico Dott. Gian Franco Luigi Ventura S.a.s.,, Gabinetto di Fisiokinesiterapia S.n.c., Laboratorio Analisi e Ricerche Cliniche S.a.s. di Luca della Sala, Studio di Radiologia Medica e Terapia Fisica “Dott. Ignazio Puddu” del Dott. Marco Puddu &
C S.a.s., Studio di Radiologia e Fisioterapia Dott. Angelo Serra S.A.S, Centro Cardiologico Dott. G. Franco Pittalis e C. S.a.s., C.A.M. di Lilia Cavallini, Claudia e Michele Cadeddu &
C. S.a.s., Studio Cardiologico del Dott. Massimo Ruscazio e C. S.A.S, Studio Cardiologico del Dott. Cuozzo E.G. S.a.s., Laboratorio Analisi Chimico Cliniche Dr. Paolo Loddo e D.Ssa Valentina Loddo S.r.l., Laboratorio Analisi di Patologia Chimico Clinica S.r.l., Laboratorio Analisi Mediche Prof. Sergio Muntoni S.r.l., Laboratorio di Patologia Clinica di Francesca Mulas S.r.l., Laboratorio Analisi Cliniche Calabrò S.r.l., Laboratorio Analisi Clinico Chimico Batteriologico Sardo S.r.l., Laboratorio Analisi Valdès S.r.l., C.R.M. S.r.l., Centro Medico Diagnostico Sant'Antonio S.r.l., in persona dei legali rappresentanti pro tempore, rappresentati e difesi dall'avvocato Stefano Porcu, con domicilio digitale come da PEC da Registri di Giustizia e domicilio eletto presso il suo studio in Cagliari, via Garibaldi n. 105;

contro

Regione Autonoma della Sardegna, in persona del Presidente pro tempore, rappresentato e difeso dagli avvocati Sonia Sau e Alessandra Camba, con domicilio digitale come da PEC da Registri di Giustizia e domicilio eletto presso l’ufficio legale della Regione in Cagliari, viale Trento n. 69;

A.T.S. Sardegna, in persona del legale rappresentante pro tempore, rappresentato e difeso dagli avvocati Paola Trudu e Federica Pillai, con domicilio digitale come da PEC da Registri di Giustizia;

nei confronti

Centro Diagnostico Aresu S.r.l., non costituito in giudizio;

per l'annullamento, con il ricorso introduttivo:

- della deliberazione della Giunta Regionale n. 21/12 del 24 aprile 2018, nelle parti afferenti la specialistica ambulatoriale e dell'allegato 2 recante lo schema tipo di contratto per l'acquisizione di prestazioni specialistiche ambulatoriali e di tutti gli atti connessi ivi ricomprese, ove occorra, le conseguenti proposte di contratto alle strutture ricorrenti;

con i motivi aggiunti depositati il 12 ottobre 2018:

- del Piano di Acquisto delle prestazioni di assistenza ospedaliera e specialistica ambulatoriale dalle strutture private accreditate per gli anni 2018/2020, approvato con Deliberazione del Direttore Generale ATS n. 903 del 12.07.2018, nella parte in cui, nel suddividere il 10 % del tetto totale determinato dalla Regione Sardegna, destina una parte a “ENPAM e …”, includendo, in tal modo, la quota di contributi previdenziali a carico della Regione, nel budget 2018/2020 della specialistica ambulatoriale.

Visti il ricorso, i motivi aggiunti e i relativi allegati;

Visti gli atti di costituzione in giudizio della Regione Autonoma della Sardegna e di A.T.S. Sardegna;

Visti tutti gli atti della causa;

Relatore nell'udienza pubblica del giorno 18 dicembre 2018 il dott. G M e uditi per le parti i difensori come specificato nel verbale;

Ritenuto e considerato in fatto e diritto quanto segue.

FATTO e DIRITTO

1. - Con il ricorso in esame, le ricorrenti - strutture private accreditate per le prestazioni specialistica ambulatoriale - chiedono l’annullamento della deliberazione della Giunta Regionale della Sardegna del 24 aprile 2018, n. 21/12, con la quale la Regione ha determinato il finanziamento complessivo per la specialistica ambulatoriale per il triennio 2018/2019/2020, i criteri per la sua ripartizione tra le strutture e lo schema di contratto da stipulare tra le strutture accreditate e l’ATS Sardegna.

2. - Avverso la deliberazione impugnata, le ricorrenti deducono diverse censure, come risulterà dalla esposizione dei motivi di ricorso nella parte in diritto.

3. - Con ordinanza collegiale del 3 agosto 2018, n. 243, la Sezione ha accolto la domanda cautelare proposta dalle ricorrenti «limitatamente alla parte in cui non prevede l’esclusione dal tetto di spesa dei contributi previdenziali ENPAM» gravanti sulla Regione.

4. - Con motivi aggiunti, depositati il 12 ottobre 2018, le ricorrenti estendo la domanda di annullamento alla deliberazione n. 903 del 12 luglio 2018 con la quale l’A.T.S. Sardegna ha approvato il Piano di acquisto delle prestazioni di assistenza ospedaliera e specialistica ambulatoriale dalle strutture private accreditate per gli anni 2018-2019-2020. Provvedimento impugnato nella parte in cui destina ai contributi ENPAM parte del finanziamento assegnato dalla Regione per l’acquisto di prestazioni di specialistica ambulatoriale.

5. - Si è costituita in giudizio la Regione Sardegna, chiedendo che il ricorso sia respinto.

6. - Resiste in giudizio anche la A.T.S. Sardegna, con riguardo alla deliberazione n. 903/2018 cit., impugnata con i motivi aggiunti, concludendo per l’infondatezza della domanda di annullamento.

7. - Alla pubblica udienza del 18 dicembre 2018, la causa è stata trattenuta in decisione.

8. - Preliminarmente, occorre dare atto della rinuncia al ricorso da parte del Laboratorio Analisi Biologiche del dott. Stefano Ponti &
C. S.a.s., manifestata con dichiarazione depositata il 19 luglio 2018.

9. - Con il primo motivo, le ricorrenti deducono la violazione ed errata applicazione delle disposizioni in materia di obblighi contributivi ENPAM, i quali dovrebbero essere esclusi dai tetti di spesa fissati per le strutture accreditate, posto che detti contributi sono a carico della Regione o dei medici.

9.1. - Il motivo, come già rilevato in sede cautelare, è fondato.

9.2. - Come affermato in altre occasioni da questa Sezione (cfr. di recente: T.AR. Sardegna, Sezione Prima, 31 agosto 2018, n. 766), sulla questione dei contributi ENPAM occorre muovere dall’orientamento giurisprudenziale della Corte di Cassazione (si veda Cass., Sezione Lavoro, 31 maggio 2016, n. 11254) secondo cui l'accordo collettivo nazionale per la disciplina dei rapporti convenzionati in materia di prestazioni di diagnostica strumentale e di laboratorio (cosiddetta "branca a prestazione"), recepito nel d.P.R. 23 marzo 1988, n. 120, art. 4, dispone che «sui compensi liquidati ai medici specialisti convenzionati l’ente erogatore provvede mensilmente a versare all'ENPAM, sul conto personale di ciascun sanitario, un contributo previdenziale pari al 12 per cento, di cui il 10 per cento a carico dell'ente ed il 2 per cento a carico del medico» . Allo stesso modo, l'accordo collettivo nazionale per la disciplina dei rapporti con i professionisti convenzionati con il S.S.N. per l'erogazione di prestazioni specialistiche sanitarie (cosiddetta "branca a visita"), recepito nel D.P.R. 23 marzo 1988, n. 119, art. 7, dispone che «Sui compensi di cui all'art. 6, al netto della quota parte riferita al costo dei materiali e alle spese generali, l'U.S.L. versa trimestralmente e con modalità che assicurino l'individuazione dell'entità delle somme versate e del medico cui si riferiscono, un contributo previdenziale, a favore del competente fondo di previdenza...nella misura del 22 per cento di cui il 13 per cento a proprio carico e il 9 per cento a carico del medico» .

In entrambi gli accordi, la base di calcolo del contributo previdenziale è costituita dai compensi corrisposti dal servizio sanitario nazionale ai medici specialisti esterni convenzionati.

9.3. - Pertanto:

- in base all’art. 4 del d.P.R. 23 marzo 1988, n. 120 (recante «Accordo collettivo nazionale per la disciplina dei rapporti convenzionali in materia di prestazioni di diagnostica strumentale e di laboratorio, compresa la diagnostica radioimmunologica, la medicina nucleare e di fisiokinesiterapia, nonché ogni altra prestazione specialistica effettuata in regime di autorizzazione sanitaria, ai sensi dell'art. 48 della legge 23 dicembre 1978, n. 833» ), l'ente erogatore provvede mensilmente a versare all'ENPAM, sul conto personale di ciascun sanitario, un contributo previdenziale pari al 12 per cento, di cui il 10 per cento a carico dell'ente ed il 2 per cento a carico del medico;

- in base all’art. 7 del d.P.R. 23 marzo 1988, n. 119 (recante «Accordo collettivo nazionale per la disciplina dei rapporti con professionisti convenzionati con il Servizio sanitario nazionale per l'erogazione di prestazioni specialistiche sanitarie nei loro studi privati, ai sensi dell'art. 48 della legge 23 dicembre 1978, n. 833» ) l'Azienda Sanitaria versa trimestralmente e con modalità che assicurino l'individuazione dell'entità delle somme versate e del medico cui si riferiscono, un contributo previdenziale, a favore del competente fondo di previdenza di cui al decreto del Ministro del lavoro e della previdenza sociale 15 ottobre 1976, nella misura del 22 per cento di cui il 13 per cento a proprio carico e il 9 per cento a carico del medico.

9.4. - Inoltre, per quel che concerne gli obblighi contributivi a carico degli studi professionali costituiti nella forma della società di persone [mentre l’art. 1, comma 39, della legge 23 agosto 2004, n. 243, ha stabilito che « Le società professionali mediche ed odontoiatriche, in qualunque forma costituite, e le società di capitali, operanti in regime di accreditamento col Servizio sanitario nazionale, versano, a valere in conto entrata del Fondo di previdenza a favore degli specialisti esterni dell'Ente nazionale di previdenza ed assistenza medici (ENPAM), un contributo pari al 2 per cento del fatturato annuo attinente a prestazioni specialistiche rese nei confronti del Servizio sanitario nazionale e delle sue strutture operative, senza diritto di rivalsa sul Servizio sanitario nazionale» ] l’art. 1, commi 40, della medesima legge, dispone che: «Restano fermi i vigenti obblighi contributivi relativi agli altri rapporti di accreditamento per i quali è previsto il versamento del contributo previdenziale ad opera delle singole regioni e province autonome, quali gli specialisti accreditati ad personam per la branca a prestazione o associazioni fra professionisti o società di persone» .

9.5. - In tal modo, è stato confermato che gli obblighi contributivi, nel caso di società di persone (forma giuridica che ricorre per le strutture ricorrenti), rimangono a carico della singole regioni. Ne consegue la fondatezza della censura in esame e il conseguente annullamento delle deliberazioni impugnate nella parte in cui includono nel finanziamento, destinato all’acquisto di prestazioni di specialistica ambulatoriale da strutture accreditate costituite nella forma di società di persone, anche i contributi ENPAM.

10. - Con il secondo motivo, le strutture ricorrenti contestano la legittimità della clausola di cui all’art. 6, comma 3, dello schema di contratto (allegato alla impugnata deliberazione della G.R. del 24 aprile 2018), secondo la quale: “Nel periodo di vigenza del presente contratto, la Struttura si impegna ad erogare le attività programmate con continuità e regolarità per l'intero periodo dell’anno, … Il valore complessivo delle prestazioni erogate al 31 agosto dell’anno di riferimento del presente contratto non può essere superiore al 75% del tetto di spesa netto annuale di cui al successivo art. 12. Le prestazioni erogate al 31 agosto oltre la misura del 75% non saranno remunerate” .

Tale prescrizione sarebbe impossibile da rispettare, dato il ritardo con il quale la Regione comunica alle strutture il tetto di spesa annuale definitivo. Il che impedisce una adeguata programmazione e quindi anche la possibilità di utilizzare interamente il limite del 75% entro il 31 agosto. Secondo le ricorrenti, la Regione avrebbe dovuto riferirsi al tetto provvisorio, conoscibile fin dall’inizio dell’anno di riferimento;
non a quello definitivo, che di solito è comunicato nel corso dell’anno.

10.1. - La censura non è condivisibile.

10.2. – In effetti, pur essendo indubbio che la Regione Sardegna e le aziende sanitarie (oggi, la A.T.S. Sardegna) determinano solo nel corso dell’anno, e con notevole ritardo (il che si può ormai considerare come fatto notorio), l’entità del finanziamento complessivo da destinare ai contratti con le strutture accreditate, nondimeno - nell’applicare la clausola in questione, che rappresenta un limite massimo non minimo – le strutture non potranno che riferirsi al tetto provvisorio di spesa per ciascuna di esse, recuperando, nei mesi successivi alla assegnazione definitiva dei finanziamenti, le prestazioni non erogate (fino al raggiungimento del limite annuale di spesa attribuito). Il limite individuato nello schema di contratto, d’altronde, ha un’evidente fondamento nel garantire che il tetto attribuito alla struttura sia distribuito, con una certa uniformità, nell’arco dell’anno e non utilizzato interamente nella prima parte dell’anno.

11. - Con il terzo motivo, le strutture ricorrenti denunciano la violazione dell’art. 32, comma 8, della legge n 449/1997, dell’art. 8 quinquies del d.lgs. n. 502/1992 e dell’art. 8, comma 1, della legge regionale 28 luglio 2006, n. 10, in relazione ai principi di affidamento, correttezza e buona fede, per l’illegittima determinazione retroattiva del tetto di spesa senza salvezza delle prestazioni già erogate nel corso del 2018. Le strutture, infatti, hanno ricevuto precise indicazioni dall’ATS Sardegna di attenersi al tetto di spesa assegnato nel 2017, ridotto del 7%. Prescrizione culla base della quale le strutture hanno operato fino alla attribuzione del tetto di spesa definitivo. La deliberazione della Giunta Regionale, e l’allegato schema di contratto, non contemplano, tuttavia, la salvezza delle prestazioni erogate nei limiti del tetto provvisorio assegnato dall’ATS, giacché stabiliscono la durata dei nuovi tetti per l’intero anno, in violazione dei principi sul bilanciamento tra la tutela dell’affidamento incolpevole della struttura e la fissazione retroattiva dei tetti di spesa, sopra richiamati.

11.1. - Il motivo è manifestamente infondato.

11.2. - Le stesse strutture ricorrenti affermano che il tetto definitivamente assegnato per il 2018 è pari a quello del 2017;
e il tetto provvisorio era inferiore a quello definitivo per una percentuale del 7%. Quindi è del tutto evidente che il finanziamento definitivamente assegnato, superiore a quello provvisorio, è idoneo a coprire tutte le prestazioni erogate prima dell’assegnazione definitiva del tetto di spesa per il 2018.

12. - Infine, con il quarto motivo, le ricorrenti deducono la violazione dell’art. 8 sexies, comma 5, del d.lgs. n. 502/1992, in relazione a quanto previsto dall’art. 11 dello schema di contratto, che al comma 4 ha stabilito che «(n)el caso in cui entrino in vigore provvedimenti nazionali e/o regionali di aumento o riduzione della valorizzazione economica delle prestazioni, il contratto si intende automaticamente modificato» . Secondo le ricorrenti, considerato che la Regione applica un proprio sistema tariffario, come previsto dall’art. 8 sexies cit., l’eventuale modifica del tariffario nazionale dovrà necessariamente essere recepita dalla Regione, con proprio provvedimento;
e non potrebbe essere automaticamente recepita nel contratto.

12.1. - La censura non coglie nel segno.

12.2. - In disparte i rilievi sull’ammissibilità della censura (si veda la sentenza della Sezione, 13 aprile 2018, n. 332, in un caso del tutto analogo), occorre osservare che l’art. 8 sexies, comma 5, del d.lgs. n. 502/1992, nel disporre che, con decreto del Ministero della Sanità, siano stabilite «le tariffe massime da corrispondere alle strutture accreditate» e i «criteri generali […] in base ai quali le regioni adottano il proprio sistema tariffario» , configura le tariffe per la remunerazione delle prestazioni come “prezzi imposti” dalla legge e quindi, ai sensi dell’art. 1339 del codice civile, sono di diritto inserite nel contratto. Pertanto, la clausola contestata dalla ricorrente, nella parte in cui opera un recepimento automatico dei provvedimenti nazionali o regionali, appare del tutto conforme al sistema e alla disciplina specifica in tema di tariffe.

Si possono, quindi, prospettare essenzialmente due ipotesi:

- nel caso in cui intervenga un provvedimento ministeriale di riduzione delle tariffe, i nuovi importi saranno automaticamente recepiti nei singoli contratti con le strutture, salva la possibilità della Regione di fissare valori economici superiori, con i maggiori oneri da porre a carico del bilancio regionale (art. 8 sexies, comma 5, secondo alinea, del d.lgs. n. 502/1992);

- anche nel caso in cui la riduzione delle tariffe sia disposta dal tariffario regionale i nuovi importi saranno automaticamente inseriti nei contratti con le strutture, non rilevando il fatto che le tariffe nazionali siano superiori (dal momento che si tratta di “tariffe massime da corrispondere alle strutture accreditate” , non di tariffe minime).

13. - Il ricorso, in conclusione, deve essere accolto limitatamente al primo motivo, con il conseguente annullamento della deliberazione della Giunta Regionale del 24 aprile 2018, n. 21/12, nella parte in cui include nel finanziamento, destinato all’acquisto di prestazioni di specialistica ambulatoriale da strutture accreditate costituite nella forma di società di persone, anche i contributi ENPAM.

14. - Per lo stesso motivo, e negli stessi limiti, devono essere accolti i motivi aggiunti, depositati il 12 ottobre 2018, con riguardo alla deliberazione del direttore generale dell’A.T.S. Sardegna, 12 luglio 2018, n. 903.

15. - Le spese giudiziali debbono essere integralmente compensate tra le parti, in ragione della soccombenza reciproca.