Pubblicato il 05/10/2023

N. 00779/2023 REG.PROV.COLL.

N. 00601/2020 REG.RIC.

REPUBBLICA ITALIANA

IN NOME DEL POPOLO ITALIANO

Il Tribunale Amministrativo Regionale per il Piemonte

(Sezione Prima)

ha pronunciato la presente

SENTENZA

sul ricorso numero di registro generale 601 del 2020, proposto da
-ricorrenti-, rappresentati e difesi dagli avvocati A L, F L, con domicilio digitale come da PEC da Registri di Giustizia;

contro

ASL del Verbano Cusio Ossola, in persona del legale rappresentante pro tempore , rappresentata e difesa dagli avvocati I P, M V e L F, con domicilio digitale come da PEC da Registri di Giustizia;

per l’accertamento

del diritto di -Tizio- a ricevere, a carico della Azienda sanitaria locale del Verbano Cusio Ossola l'erogazione del trattamento riabilitativo, mediante la metodologia A.B.A.

nonché, per la condanna,

dell'Azienda sanitaria locale del Verbano Cusio Ossola ad erogare il trattamento de quo , in via diretta o per equivalente (mediante il rimborso delle spese sostenute).

Visti il ricorso e i relativi allegati;

Visto l'atto di costituzione in giudizio dell’ASL del Verbano Cuosio Ossola;

Visti tutti gli atti della causa;

Relatore nell'udienza pubblica del 20 settembre 2023 il dott. Luca Pavia e uditi per le parti i difensori come specificato nel verbale;

Ritenuto e considerato in fatto e diritto quanto segue:

FATTO e DIRITTO

1. Il -OMISSIS- gli odierni ricorrenti, genitori di un minore affetto da disturbo dello spettro autistico, chiesero alla locale ASL l’erogazione del trattamento terapeutico denominato A.B.A. (analisi comportamentale applicata - Applied Behaviour Analysis) e, stante il mancato riscontro dell’amministrazione procedente, il -OMISSIS-, proposero al giudice ordinario un ricorso ex art. 700 c.p.c., per veder accertato il diritto del figlio al trattamento de quo , in via diretta ovvero per equivalente.

2. Il -OMISSIS- il Giudice adito ha dichiarato, con ordinanza, il proprio difetto di giurisdizione a favore del giudice amministrativo competente per territorio, innanzi al quale il giudizio è stato riassunto con ricorso, notificato il 25 agosto 2020 e depositato il successivo 27 agosto.

3. All’udienza camerale del 23 settembre 2020 il Collegio ha respinto l’istanza cautelare dei ricorrenti, avanzando, al contempo, dubbi circa la propria giurisdizione.

4. In prossimità dell’udienza di merito le parti hanno depositato documenti, memorie conclusionali e di replica nei termini di rito.

5. All’udienza pubblica del 20 settembre 2023 la causa è stata trattenuta in decisione dal Collegio.

6. In via preliminare, il Collegio deve riconoscere la propria giurisdizione in virtù della sentenza delle Sezioni Unite della Corte di Cassazione civile n. 1781 del 20 gennaio 2022, che ha innovativamente sancito che « la domanda di condanna dell'ASL al riconoscimento del diritto di un disabile ad uno specifico ed individualizzato trattamento terapeutico, sia in modalità diretta che per equivalente monetario, rientra nella giurisdizione esclusiva del giudice amministrativo, ai sensi dell'art. 133, comma 1, lett. c), del d.lgs. n. 104 del 2010, non essendo dubbio che, in presenza di un "pubblico servizio", debba considerarsi impugnabile, quale "provvedimento negativo", l'omissione provvedimentale della P.A. sanitaria in relazione alle specifiche richieste azionate giudizialmente ».

7. Sempre in via preliminare, il Collegio è tenuto a valutare l’eccezione di inammissibilità del ricorso sollevato dall’amministrazione resistente perché, a suo dire, la decisione ex art. 700 c.p.c., essendo resa su un provvedimento cautelare, non darebbe luogo a una statuizione definitiva sulla giurisdizione e, come tale, non consentirebbe l’applicazione dell’istituto della traslatio iudici .

Per la tesi in esame, inoltre, anche se si volesse ritenere applicabile l’istituto de quo , l’impugnazione sarebbe inammissibile in quanto, trattandosi di una mera trasposizione dell’originario ricorso ex art. 700 c.p.c., sarebbe priva dei requisiti minimi di un ricorso amministrativo.

Le eccezioni sono infondate.

Come noto, l’art. 11, comma 2, c.p.a. prevede espressamente che « quando la giurisdizione è declinata dal giudice amministrativo in favore di altro giudice nazionale o viceversa, ferme restando le preclusioni e le decadenze intervenute, sono fatti salvi gli effetti processuali e sostanziali della domanda se il processo è riproposto innanzi al giudice indicato nella pronuncia che declina la giurisdizione, entro il termine perentorio di tre mesi dal suo passaggio in giudicato ».

Ipotesi, questa, che si è verificata nel caso di specie in cui il giudice adito ha concluso il giudizio con un’ordinanza in cui ha dichiarato il proprio difetto di giurisdizione a favore del Giudice amministrativo.

Né è possibile sostenere che il ricorso sia inammissibile per mancanza dei suoi requisiti essenziali perché dal suo esame se ne comprende chiaramente il petitum : condannare l’amministrazione all’erogazione di uno specifico trattamento sanitario, asseritamente rientrante nei LEA.

8. Nel merito, i ricorrenti asseriscono che il proprio figlio sarebbe privo di adeguato trattamento terapeutico in quanto l’ASL resistente si limiterebbe a fornirgli una terapia articolata in logopedia, psicomotricità e sostegno psicoeducativo, mentre, a loro dire, egli dovrebbe essere sottoposto al trattamento A.B.A., che gli assicurerebbe significativi miglioramenti.

9. Prima si esaminare il merito della controversia appare di fondamentale importanza riassumere il quadro normativo, nazionale e regionale, di riferimento per comprendere se il trattamento A.B.A. (analisi comportamentale applicata - Applied Behaviour Analysis), invocato dai ricorrenti, rientri nel novero delle prestazioni sanitarie per le quali sussistono evidenze scientifiche di un significativo beneficio in termini di salute, di cui all’art. 1, comma 7, del d.lgs. n. 502/1992, e, come tale, sia sussumibile nei c.d. Livelli di Assistenza Sanitaria (LEA) erogati dal Servizio sanitario nazionale: come è noto, infatti, ai sensi della disposizione de qua « sono posti a carico del Servizio sanitario le tipologie di assistenza, i servizi e le prestazioni sanitarie che presentano, per specifiche condizioni cliniche o di rischio, evidenze scientifiche di un significativo beneficio in termini di salute, a livello individuale o collettivo, a fronte delle risorse impiegate ».

Nello specifico, il successivo art. 3- septies , ha distinto le prestazioni in " sanitarie a rilevanza sociale " e " sociali a rilevanza sanitaria ", da un lato, che non rientrano nei LEA, e, quelle “sociosanitarie ad elevata integrazione sanitaria ", che, sono, invece, ricomprese nei LEA, in quanto caratterizzate « da particolare rilevanza terapeutica e intensità della componente sanitaria e attengono prevalentemente alle aree materno-infantile, anziani, handicap, patologie psichiatriche e dipendenze da droga, alcool e farmaci, patologie per infezioni da HIV e patologie in fase terminale, inabilità o disabilità conseguenti a patologie cronico-degenerative » (art. 3- septies , comma 4, del d.lgs. 502/92).

Tali prestazioni sono, quindi, « assicurate dalle aziende sanitarie e comprese nei livelli essenziali di assistenza sanitaria, secondo le modalità individuate dalla vigente normativa e dai piani nazionali e regionali, nonché dai progetti-obiettivo nazionali e regionali » (art. 3- septies , comma 5, del d.lgs. 502/92).

9.1. Ciò posto, con specifico riferimento ai disturbi dello spettro autistico, il legislatore nazionale ha previsto, con la legge n. 134/2015 (avente ad oggetto « Disposizioni in materia di diagnosi, cura e riabilitazione delle persone con disturbi dello spettro autistico e di assistenza alle famiglie ») che:

- i trattamenti per i disturbi dello spettro autistico devono essere individuati con apposite linee guida aggiornate dall’Istituto superiore di sanità (ISS) « sulla base dell'evoluzione delle conoscenze fisiopatologiche e terapeutiche derivanti dalla letteratura scientifica e dalle buone pratiche nazionali ed internazionali » (art. 2);

- nel rispetto degli equilibri della finanza pubblica si deve provvedere « all'aggiornamento dei livelli essenziali di assistenza, con l'inserimento, per quanto attiene ai disturbi dello spettro autistico, delle prestazioni della diagnosi precoce, della cura e del trattamento individualizzato, mediante l'impiego di metodi e strumenti basati sulle più avanzate evidenze scientifiche disponibili » (art. 3);

- le regioni (e le province autonome di Trento e di Bolzano) devono assicurare il funzionamento dei servizi di assistenza sanitaria alle persone con disturbi dello spettro autistico, stabilendo percorsi diagnostici, terapeutici e assistenziali per la presa in carico di minori, adolescenti e adulti con disturbi dello spettro autistico, verificandone l'evoluzione. Esse sono, inoltre, tenute a adottare le misure idonee al conseguimento di una serie di obiettivi, specificatamene indicati nell’art. 3, comma 2, della legge de qua ;

- il Ministero della Salute, previa intesa in sede di Conferenza unificata, entro centoventi giorni dall'aggiornamento dei livelli essenziali di assistenza, deve provvedere, « in applicazione dei livelli essenziali di assistenza medesimi, all'aggiornamento delle linee di indirizzo per la promozione ed il miglioramento della qualità e dell'appropriatezza degli interventi assistenziali nei disturbi pervasivi dello sviluppo (DPS), con particolare riferimento ai disturbi dello spettro autistico, di cui all'accordo sancito in sede di Conferenza unificata il 22 novembre 2012, che sono aggiornate con cadenza almeno triennale » (art. 4).

Il 4 dicembre 2015 il Ministero della Salute ha assegnato all'Istituto Superiore di sanità (tramite la stipula di un Accordo di collaborazione, approvato con decreto dirigenziale) la realizzazione di un “ osservatorio nazionale per il monitoraggio dei disturbi dello spettro autistico ", il quale mira a costruire di una rete pediatria-neuropsichiatria infantile, volta all'individuazione precoce dei disturbi del neurosviluppo, con particolare riguardo ai disturbi dello spettro autistico.

Sempre nel 2015, l’ISS ha aggiornato le linee guida n. 21 del 2011 concernenti « il trattamento dei disturbi dello spettro autistico nei bambini e negli adolescenti », le quali contengono un chiaro riferimento al fatto che « a oggi rimane immutata la considerazione del SIGN sul fatto che la maggioranza dei programmi intensivi comportamentali per i disturbi dello spettro autistico si basano sui principi della modificazione comportamentale utilizzando l’analisi comportamentale applicata ( Applied behaviour intervention , ABA). Questi programmi sono intensivi, di solito da 20 a 40 ore la settimana. L’obiettivo primario è l’intervento precoce rivolto a bambini di età prescolare, solitamente mediato dai genitori, con il supporto di professionisti specializzati ».

Nel 2016 è, invece, stato istituito presso il Ministero della salute, ai sensi dell'art. 1, comma 401, della legge 28 dicembre 2015, n. 208 uno specifico “ Fondo per la cura dei soggetti con disturbo dello spettro autistico ”, le cui modalità di utilizzo sono state definite nel Decreto interministeriale del Ministero della salute e del Ministero dell'economia e delle finanze del 30 dicembre 2016.

Il successivo Decreto del Presidente del consiglio dei ministri del 12 gennaio 2017 (avente a oggetto la « definizione e aggiornamento dei livelli essenziali di assistenza, di cui all'articolo 1, comma 7, del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502 ») ha, poi, definito i nuovi livelli essenziali di assistenza (LEA), che hanno sostituito integralmente il precedente D.P.C.M. 29 novembre 2001.

In particolare, per quanto qui di interesse, l’articolo 60, comma 1, ha previsto che « ai sensi della legge 18 agosto 2015, n. 134, il Servizio sanitario nazionale garantisce alle persone con disturbi dello spettro autistico, le prestazioni della diagnosi precoce, della cura e del trattamento individualizzato, mediante l'impiego di metodi e strumenti basati sulle più avanzate evidenze scientifiche », con la precisazione, di cui al comma successivo, secondo cui « ai sensi dell'art. 4 della legge 18 agosto 2015, n. 134, entro centoventi giorni dall'adozione del presente decreto, il Ministero della salute, previa intesa in sede di Conferenza unificata, provvede, in applicazione dei livelli essenziali di assistenza, all'aggiornamento delle linee di indirizzo per la promozione ed il miglioramento della qualità e dell'appropriatezza degli interventi assistenziali nei disturbi pervasivi dello sviluppo (DPS), con particolare riferimento ai disturbi dello spettro autistico, di cui all'accordo sancito in sede di Conferenza unificata il 22 novembre 2012. Le linee di indirizzo sono aggiornate con cadenza almeno triennale ».

Il 26 luglio 2017 è stato siglato un accordo di collaborazione tra l’ISS e il Ministero della Salute volto alla realizzazione del progetto denominato « i disturbi dello spettro autistico: attività previste dal Decreto Ministeriale del 30 dicembre 2016 » il quale prevede, all’art. 1, comma 1, punto b, l’impegno a svolgere un’attività di supporto al Ministero della Salute ai fini dell'aggiornamento delle linee di indirizzo per la promozione ed il miglioramento della qualità e dell'appropriatezza degli interventi assistenziali nei disturbi pervasivi dello sviluppo (DPS), con particolare riferimento ai disturbi dello spettro autistico, di cui all'accordo della Conferenza unificata del 22 novembre 2012 e alle attività ad esse collegate.

Il successivo 10 maggio 2018 è stata stipulata un’Intesa, in sede di Conferenza Unificata tra il Governo, le Regioni, le Province autonome di Trento e Bolzano e gli Enti locali (repertorio Atti n. 53/CU, “ Aggiornamento delle linee di indirizzo per la promozione ed il miglioramento della qualità e dell'appropriatezza degli interventi assistenziali nei Disturbi dello Spettro Autistico ”), la quale ha individuato, ai sensi dell'articolo 4, comma 2, della legge 18 agosto 2015, n. 134, le linee di indirizzo nazionali per la programmazione, riorganizzazione e potenziamento dei modelli assistenziali e dei servizi socio sanitari a livello regionale e locale.

Obiettivo del documento è individuare finalità e azioni prioritarie per fornire indicazioni omogenee per la programmazione, attuazione e verifica dell'attività della rete dei servizi per le persone nello spettro autistico (Autism Spectrum Disorders, A.S.D.), in modo da assicurare la diagnosi e l’intervento precoci, che sono essenziali per favorire positivamente l'evoluzione, l'inclusione e il complessivo miglioramento della qualità della vita delle persone affette da disturbo dello spettro autistico e delle loro famiglie.

L’approccio strategico di sanità pubblica deve, quindi, essere incentrato su una rete di servizi coordinata intersettorialmente che ponga al centro dell’intervento il bambino e la sua famiglia, in modo da promuovere la sorveglianza dello sviluppo e la predisposizione di adeguati interventi di sostegno.

Il primo passo per il raggiungimento dei suddetti obiettivi è la presa in carico del soggetto affetto dal un disturbo de quo e della sua famiglia, a cui consegue la predisposizione di un percorso diagnostico, terapeutico e assistenziale (PDTA), volto a individuare le modalità di intervento più appropriate.

Il 25 luglio 2019 sono state, poi, approvate, sempre in sede di Intesa, ai sensi dell'articolo 8, comma 6, della legge 5 giugno 2003, n. 131, le “ Linee di indirizzo sui disturbi neuropsichiatrici e neuropsichici dell'infanzia e della adolescenza ” (repertorio Atti n. 70/ CU).

Il documento, dopo aver inquadrato l'ampio gruppo di disturbi neuropsichiatrici e neuropsichici dell'infanzia e della adolescenza - dando atto che essi colpiscono complessivamente fino al 20% della popolazione minorenne, ed includono: quelli neurologici (conseguenti a malattie acquisite o genetiche del sistema nervoso, con sequele spesso gravemente invalidanti), quelli di sviluppo (disabilità intellettiva, disturbi dello spettro autistico, disturbi specifici del linguaggio e dell'apprendimento, disturbo da deficit di attenzione con iperattività, ecc.) nonché quelli psichiatrici (psicosi, disturbi affettivi, disturbi della condotta, disturbi del comportamento alimentare e molti altri), che si caratterizzano da un complesso intreccio tra predisposizione genetica, vulnerabilità neurobiologica e variabili ambientali - ha sancito che la loro gestione deve avvenire in modo coordinato, multiprofessionale e multidisciplinare.

9.2. A livello regionale, la D.G.R. n. 26-1653 del 29 giugno 2015 (“ Intervento regionale a sostegno della cura dei pazienti cronici con particolare riferimento ai disturbi dello spettro autistico ”) ha approvato il “ progetto integrato: disturbi dello spettro autistico ”, in cui sono state dettate le indicazioni essenziali per la diagnosi precoce dei disturbi e la valutazione clinica multidisciplinare del paziente (neuropsichiatrica, psicodiagnostica e funzionale), le quali devono essere effettuate da un centro territoriale specialistico e si devono concludere con la predisposizione trattamento condiviso, condotto secondo le metodologie educative raccomandate dalle Linee Guida nonché concettualmente suddiviso in sanitario (attuato dai servizi sanitari competenti) e integrato (che comprende oltre all'intervento degli operatori sanitari, tutte quelle attività di carattere educativo effettuate da operatori socio assistenziali, insegnanti e genitori).

Nello specifico, la delibera in esame prevede espressamente che il trattamento sanitario «deve essere condotto secondo le Linee Guida dell'Istituto Superiore di Sanità. Tutti i progetti di trattamento devono essere in linea con le Raccomandazioni delle Linee Guida », con la precisazione secondo cui « il trattamento precoce, deve prevedere un monte ore indicativo di 5 ore settimanali (di intervento diretto e indiretto), fino al momento dell'inserimento nella scuola dell'infanzia », mentre, « nelle fasi successive, il trattamento sanitario verrà condotto sulla base delle esigenze emerse durante i periodici aggiornamenti della valutazione funzionale e sarà parte del più ampio trattamento integrato ».

Il successivo 20 dicembre 2018, la Regione Piemonte ha recepito l’intesa tra il Governo, le Regioni, le Province autonome di Trento e Bolzano e gli Enti locali (53/