TAR Bari, sez. U, sentenza 2022-09-27, n. 202201268

Pubblicato il 27/09/2022

N. 01268/2022 REG.PROV.COLL.

N. 01302/2017 REG.RIC.

REPUBBLICA ITALIANA

IN NOME DEL POPOLO ITALIANO

Il Tribunale Amministrativo Regionale per la Puglia

(Sezioni Unite)

ha pronunciato la presente

SENTENZA

sul ricorso numero di registro generale 1302 del 2017, proposto da -O-, rappresentato e difeso dall’avvocato R P, con domicilio eletto presso lo studio dell’avvocato N M in Bari, via Putignani, 7;

contro

Azienda Sanitaria Locale Foggia, in persona del legale rappresentante pro tempore , rappresentata e difesa dall’avvocato A C, con domicilio digitale come da PEC da Registri di Giustizia e domicilio eletto presso il suo studio in Bari, corso Vittorio Emanuele II, 193;

per l’annullamento,

previa sospensione dell’efficacia,

del provvedimento di ricusazione assistiti emesso il 21 settembre 2017 - prot. n. -O- a firma del Direttore del Distretto s.s. di Lucera dell’ASL di Foggia;

Visti il ricorso e i relativi allegati;

Visto l’atto di costituzione in giudizio dell’Azienda Sanitaria Locale Foggia;

Visti tutti gli atti della causa;

Relatore nell’udienza smaltimento del giorno 13 settembre 2022 il dott. Francesco Cocomile. L’udienza si tiene mediante collegamento da remoto in videoconferenza, secondo quanto disposto dall’art. 13- quater disp. att. cod. proc. amm. Nessuno è collegato per le parti;

Ritenuto e considerato in fatto e diritto quanto segue:

FATTO e DIRITTO

1. - Il ricorrente dr. -O- è medico di medicina generale convenzionato con l’ASL di Foggia e con primo studio in Volturino (FG) e secondo studio in Lucera.

Con la censurata nota a firma del Direttore del Distretto S.S. di Lucera del 21.9.2017 è stato comunicato al ricorrente che:

«Da verifiche e controlli sulle scelte in deroga effettuate tra gli ambiti del Distretto di Lucera è emero che alla S.V sono state attribuite (erroneamente) scelte in deroga fuori dell’ambito del Comune di Volturino, sede a Lei assegnata successivamente al 31/12/2008, ai sensi del Regolamento Regionale n. 12 del 30/06/2009.

Si invita pertanto la S.V. ad attivarsi per la revoca delle scelte in deroga fuori ambito, accreditate alla S.V. a far data dal 01/01/2009 ... entro il termine di gg. 10 (dieci) dal ricevimento della presente, trascorso tale termine si procederà d’ufficio.».

Avverso tale comunicazione il dr. -O- inviava una nota PEC al Direttore Generale dell’ASL di Foggia, nonché al Direttore del Distretto S.S. di Lucera ed al Direttore U.O. Convenzioni della stessa ASL, in data 25.9.2017, con la quale, denunciando l’illegittimità del provvedimento, diffidava l’Ufficio distrettuale dal compiere qualsiasi atto di ufficio, indicando le ragioni di tale illegittimità.

In data 10.10.2017 il Direttore del Distretto in parola rinnovava la stessa comunicazione, respingendo di fatto le ragioni del dr. -O-.

Questi con nota del 16.10.2017 si rivolgeva nuovamente al citato Direttore, oltre che al Direttore Generale, al Presidente della Regione Puglia e all’Assessore alla Sanità, cui rinnovava le considerazioni svolte, ma senza ricevere alcuna risposta.

Da ultimo, il ricorrente accertava che il Direttore del Distretto aveva provveduto ad inviare agli assistiti che una comunicazione con la quale li invita a provvedere ad una nuova scelta.

Il -O- inviava in data 8.11.2017 una nuova comunicazione via PEC al Presidente della Regione Puglia ed all’Assessore regionale alla Salute, richiedendo così un intervento sostitutivo, rimasto anche questo senza alcun riscontro.

Con l’atto introduttivo del presente giudizio il ricorrente -O- contestava il provvedimento in epigrafe indicato, deducendo censure così sinteticamente riassumibili:

1) illegittimità per eccesso ed abuso di potere in relazione alla revisione degli assistiti iscritti dal 2009 - per inerzia amministrativa;

2) eccesso di potere per violazione dell’art. 25 legge n. 833/1978 e del diritto-potere di scelta del medico di fiducia da parte del paziente;
eccesso di potere per difetto di motivazione.

2. - Si costituiva in giudizio l’ASL di Foggia, resistendo al gravame.

3. - Le parti svolgevano difese in vista della pubblica udienza, tenutasi da remoto, del 13 settembre 2022, nel corso della quale la causa passava in decisione.

4. - Ciò premesso in punto di fatto, ritiene questo Collegio che il ricorso debba essere respinto in quanto infondato, potendosi pertanto prescindere dalla disamina della eccezione, sollevata dalla difesa dell’ASL, di improcedibilità del ricorso per sopravvenuto difetto d’interesse.

4.1. - Preliminarmente, va disattesa l’eccezione, sollevata dalla difesa dell’ASL, di difetto di giurisdizione del giudice amministrativo adito in favore del giudice ordinario.

Invero, come evidenziato da Cons. Stato, Sez. V, 7.11.2007, n. 5772 su questione analoga:

«I rapporti cosiddetti “convenzionali” intercorrenti tra i medici di medicina generale e gli enti sanitari, disciplinati da accordi collettivi, resi esecutivi da decreti del Presidente della Repubblica, hanno indubbiamente la natura privatistica di rapporti di prestazione d’opera professionale, svolta con carattere di parasubordinazione e l’amministrazione, in tali rapporti, agisce come soggetto di diritto comune, nell’ambito esclusivo del diritto privato, assumendo nei confronti del professionista diritti e obblighi, senza poter incidere unilateralmente sulle situazioni giuridiche soggettive di quest’ultimo in quanto priva di poteri autoritativi e hanno come antecedente una fase pubblicistica, in cui l’ente preposto all’assistenza sanitaria non agisce come soggetto privato ma come soggetto dotato di poteri pubblicistici, nella potestà organizzativa assegnatagli dalla legge per strutturare l’assetto dei servizi assistenziali convenzionati nel più ampio quadro della sanità pubblica. In particolare, la pianificazione regionale, la definizione degli ambiti territoriali di comuni, di gruppi di comuni, di distretti, l’iscrizione dei medici di base negli appositi elenchi, la delimitazione del loro ambito territoriale di servizio concernono il profilo pubblicistico di tale forma di assistenza sanitaria. Pertanto, la controversia concernente la pretesa del sanitario di estendere le proprie prestazioni assistenziali ai pazienti che ne hanno fatto richiesta, sebbene non residenti nell’ambito territoriale del suo distretto di competenza, attiene alla fase organizzativa del servizio e non alla esecuzione di questo, anche se si riflette sull’oggetto della convenzione e rientra conseguentemente, secondo i principi regolatori della giurisdizione, nella giurisdizione del giudice amministrativo.».

Nel caso di specie l’ASL di Foggia, nel verificare le “scelte in deroga fuori dell’ambito del Comune di Volturino” riguardanti il medico di base ricorrente, agisce come soggetto dotato di poteri pubblicistici, nella potestà organizzativa assegnatagli dalla legge per strutturare l’assetto dei servizi assistenziali convenzionati nel più ampio quadro della sanità pubblica, con la conseguenza che correttamente è stato adito il Giudice amministrativo.

4.2. - Nel merito si evidenzia quanto segue.

La prospettazione di parte ricorrente non è condivisibile poiché basata su una non corretta disamina della normativa vigente in materia e sul richiamo di precedenti giurisprudenziali inconferenti con il caso di specie.

Già questo T.A.R. aveva condivisibilmente osservato in sede di ordinanza cautelare di rigetto n. -O- che:

«… l’assetto organizzativo dell’assistenza primaria è disciplinato in modo dettagliato dalla normativa regionale (art. 3, comma 34 della legge regionale 31 dicembre 2007, n. 40) e che l’art. 22 del regolamento regionale n. 12 del 2009 dispone espressamente che “Il medico che abbia effettuato la scelta di cui all’art. 1, conserva i pazienti che aveva in carico e che, per effetto dell’opzione, risultano residenti al di fuori dell’ambito prescelto. Il medico non può acquisire scelte al di fuori dell’ambito territoriale in cui è iscritto ai sensi dell’art. 33, comma 14 dell’ACN del 23/03/2005”, salvaguardando così anche i diritti acquisiti dei pazienti;
…».

Va, altresì, rimarcato che non vi è alcun termine decadenziale per l’effettuazione dei controlli da parte della ASL e che la richiesta di revoca degli assistiti residenti nel Comune di Lucera, acquisiti successivamente al 1°.1.2009, deriva dalla diretta applicazione della deliberazione della Giunta Regionale della Regione Puglia n. 1102 del 23.6.2009 con la quale sono stati individuati i nuovi ambiti territoriali per i medici di assistenza primaria.

La Regione Puglia, nel provvedere alla nuova organizzazione territoriale dell’assistenza primaria, ha espressamente salvaguardato i diritti quesiti dei medici di assistenza primaria.

Il regolamento regionale n. 12 del 30.9.2009, pubblicato sul BURP n. 101 del 6.7.2009, ha infatti espressamente statuito, all’art. 1, che:

- “Il Medico di Medicina Generale che alla data del 31/12/2008, sia titolare di più studi regolarmente autorizzati dalla ASL territorialmente competente, situati nell’ambito del Distretto di appartenenza, per effetto della modifica apportata dal comma 3 dell’art. 34 L. R. n. 40/2007, effettua la scelta del nuovo ambito comunale in cui sarà iscritto come M.M.G. convenzionato per l’assistenza primaria”;

- mentre all’art. 2, ha stabilito che: “Il Medico che abbia effettuato la scelta di cui all’art. 1, conserva i pazienti che aveva in carico e che per effetto dell’opzione risultano residenti al di fuori dell’ambito prescelto. Il Medico non può acquisire scelte al di fuori dell’ambito territoriale in cui è iscritto ai sensi dell’art. 33 comma 14 dell’ACN 23/03/2005”.

È, pertanto, pacifico sia che le scelte debbano essere effettuate all’interno dell’ambito territoriale individuato (cfr. art. 3, comma 34 legge Regione Puglia n. 40/2007: “All’interno dei distretti, l’ambito territoriale di scelta del medico di medicina generale coincide con il territorio del comune o con aggregazioni di più comuni così come disciplinato dal presente non può essere inferiore a 5 mila residenti”), ciascuno per quanto di propria competenza, dalla Regione Puglia e dall’Azienda Sanitaria territorialmente competenti, sia che quest’ultime abbiano salvaguardato e rispettato i diritti acquisiti mantenendo in capo al medico di assistenza primaria le scelte acquisite anteriormente al mutamento degli ambiti territoriali di scelta, ossia anteriormente al 1°.1.2009.

Con nota prot. n. -O- del 5.12.2017 (prodotta nel corso del presente giudizio dalla difesa della ASL), la Regione Puglia ha ufficialmente approvato e riconosciuto la legittimità dell’operato dell’ASL di Foggia con le seguenti argomentazioni che questo Collegio ritiene di condividere:

«… A tale riguardo è opportuno ripercorrere, ermeneuticamente, la normativa nazionale e regionale, così come si è succeduta.

In via preliminare occorre precisare che:

- l’art. 33, co. 3 dell’ACN 23.3.2005, confermato nell’ ACN 29/9/2009, dispone: “le Regioni, sulla base delle indicazioni del piano sanitario o di altra determinazione, possono articolare il livello organizzativo dell’assistenza primaria in ambiti territoriali di comuni, gruppi di comuni o distretti. L’ambito di scelta deve essere di norma intradistrettuale, al fine di consentire una utile pianificazione delle politiche di budget dell’accesso all’area e dello sviluppo delle forme associative”.

- l’art. 33, co. 4 dell’ACN 23.3.2005 confermato nell’ACN 29/9/2009, dispone: “Ciascuna Azienda cura la tenuta degli elenchi dei medici convenzionati per l’erogazione dell’assistenza primaria, i quali, ai fini dell’esercizio della scelta del medico da paorte del cittadino, sono articolati nei medesimi ambiti territoriali di comuni o gruppi di comuni o distretti individuati ai sensi dei precedenti commi 1, 2, 3.”.

L’art. 3 comma 34, della legge regionale n. 40/2007 ha definito e pianificato l’assistenza primaria sul territorio della Regione Puglia, organizzata per distretti. All’interno dei distretti, l’ambito territoriale di scelta dell’assistenza primaria coincide con il territorio del Comune o con aggregazioni di più Comuni che non può essere inferiore a 5 mila residenti.

Infatti, il co. 3 dell’art. 34 ( i.e. art. 3, comma 34) della L.R. n. 40/2007, ha rivisto l’ambito di scelta da distrettuale a comunale, secondo quanto di seguito riportato:

- L’assistenza primaria sul territorio della Regione Puglia è organizzata per distretti. All’interno dei distretti, l’ambito territoriale di scelta dell’assistenza primaria coincide con il Comune, o con aggregazioni di più Comuni non inferiori a 5000 abitanti;

- Di conseguenza l’azienda Asl, previo accordo con le OO.SS. in seno al CPA, propone esclusivamente in fase di prima applicazione, al Comitato permanete Regionale l’aggregazione di più Comuni;

- Le aziende entro 60gg. devono inviare al CPR le proposte di aggregazione;

- II CPR ricevute le proposte di aggregazione, esprime il proprio parere al fine dell’approvazione da parte della giunta Regionale dei nuovi ambiti territoriali regionali.

Tale organizzazione (ambito di scelta comunale), così come previsto dall’art. 5 co.1) lett.t) della L.R. 19/01/2008, attualmente, costituisce vincolo, solo per la assistenza primaria e non già anche per la pediatria di libera scelta.

Nel rispetto del su richiamato iter procedimentale, la Giunta Regionale, adottava la deliberazione n. 1102 del 23/06/2009, che individuava i nuovi ambiti territoriali, comprensivo dell’allegato A) concernente “il regolamento attuativo relativo alle modalità di scelta del nuovo ambito territoriale comunale per i medici di assistenza primaria”.

Quest’ultima regolamentazione veniva trasfusa nel R.R. 12 del 30/6/2009, pubblicato sul BURP n. 101 del 6/7/2009, che ha così statuito:

- Art. 1) “Il medico di medicina generale che alla data dei 31/12/2008, sia titolare di più studi regolarmente autorizzati dalla ASL territorialmente competente, situati nell’ambito del Distretto di appartenenza, per effetto della modifica apportata dall’art. 3, comma 34 L.R. n. 40/2007, effettua la scelta del nuovo ambito comunale in cui sarà iscritto come M.M.G. convenzionato per l’assistenza primaria. L’opzione dev’essere comunicata alla AUSL entro 30 giorni dalla pubblicazione del presente regolamento.La AUSL entro 30 giorni dalla ricezione della comunicazione di scelta nell’ambito comunale, provvede ad iscrivere il medico nell’ambito territoriale prescelto e adotta ogni provvedimento necessario a consentire agli assistiti del nuovo ambito territoriale di poter esercitare il diritto di libera scelta in favore del medico neo iscritto.”.

- Art. 2) ha cosi statuito: “Il medico che abbia effettuato la scelta di cui all’art. 1, conserva i pazienti che aveva in carico e che per effetto dell’opzione, risultano residenti al di fuori dell’ambito prescelto. Il medico non può acquisire scelte al di fuori dell’ambito territoriale in cui è iscritto ai sensi dell’art. 33, co. 14 dell’ACN 23/03/2005”.

Per quanto sopra esplicitato è facilmente desumibile che per effetto delle prescrizioni di cui alla L.R. 40/2007 e del R.R. n. 12/2009, le scelte operate da un punto di vista temporale al di fuori della normativa su richiamata non sono legittime, tanto da falsare anche la rilevazione delle zone carenti di medicina generale.

Inconferente ed irrilevante, a giudizio dello scrivente, appare la citazione della sentenza del Consiglio di Stato n. 565/2016, che risultava delineare un’altra fattispecie, vale a dire quella in cui a seguito della rimodulazione dell’ambito di scelta, il ricorrente medico di assistenza primaria, si era visto costretto ad abbandonare una parte della clientela acquisita negli altri Comuni. Tale ipotesi, nella Regione Puglia, è ampiamente garantita dal succitato art. 2) che si riporta a stralcio: “II medico che abbia effettuato la scelta di cui all’art. 1, conserva i pazienti che aveva in carico e che per effetto dell’opzione, risultano residenti al di fuori dell’ambito prescelto omissis ”.

In questo contesto, la libertà di scelta da parte dell’assistito non può essere un diritto incondizionato ed illimitato, ma è sottoposto a specifiche disposizioni normative che regolano l’organizzazione e l’erogazione delle prestazioni sanitarie, nonché delle risorse finanziarie connesse alle entrate e alle uscite del Servizio Sanitario Nazionale, che coinvolgono con diversi ruoli, l’utente e l’organismo sanitario, nella specie l’ASL e il suo bilancio ivi compresi i finanziamenti a valere sui fondi nazionali e regionali, nonché sulle indennità per le forme associative semplici e complesse, con la conseguenza di corrispondere indennità, magari per la medicina di gruppo e super gruppo, anche nei confronti di quei pazienti, che in quanto residenti in un ambito comunale diverso, non potranno usufruire dei servizi propri delle forme associative, con conseguenti responsabilità anche di carattere contabile e patrimoniale.

Inoltre, la possibilità di consentire di operare scelte, in un ambito territoriale diverso da quello di inserimento del medico di assistenza primaria, altererebbe il sistema di reclutamento dei medici di assistenza primaria, che è basato sulla residenza degli assistiti (1 medico ogni mille abitanti o frazioni superiori a 501), al netto delle deroghe, determinando difatti una concorrenza sleale nei confronti dei medici iscritti in un determinato ambito territoriale.

Per quanto sopra l’operato adottato da codesta Azienda nei confronti del Dr. -O-, e degli altri soggetti che dovessero trovarsi nella stessa condizione, risulta in linea con la normativa vigente, tenuto conto che il “restringimento” dell’ambito di scelta, risulta essere supportato da ampi e congrui motivi giustificativi …».

5. - In conclusione, dalle argomentazioni espresse in precedenza discende la reiezione del ricorso.

6. - In considerazione della peculiarità della presente controversia sussistono giuste ragioni di equità per compensare le spese di lite.