Pubblicato il 08/03/2018

N. 00079/2018 REG.PROV.COLL.

N. 00184/2013 REG.RIC.

REPUBBLICA ITALIANA

IN NOME DEL POPOLO ITALIANO

Il Tribunale Amministrativo Regionale per l' Abruzzo

(Sezione Prima)

ha pronunciato la presente

SENTENZA

sul ricorso numero di registro generale 184 del 2013, proposto da:
Casa di Cura Privata S.p.A. di Lorenzo, in persona del legale rappresentante p.t., rappresentato e difeso dall'avvocato T M, con domicilio eletto presso lo studio Avv. Fabrizio Marinelli in L'Aquila, via Leonardo Da Vinci, 25;

contro

Commissario Ad Acta Piano di Rientro Dai Disavanzi Settore Sanità Regione Abruzzo, in persona del legale rappresentante p.t., rappresentato e difeso per legge dall'Avvocatura Dello Stato, domiciliata in L'Aquila, Complesso Monumentale S. Domenico;
Regione Abruzzo, in persona del legale rappresentante p.t., rappresentato e difeso per legge dall'Avvocatura Distret. Dello Stato, domiciliata in L'Aquila, Complesso Monumentale S. Domenico;

per l'annullamento del decreto in data 14/11/2012 n.64/12 avente ad oggetto:"approvazione protocolli di valutazione per le verifiche di appropriatezza, legittimità e congruità delle prestazioni sanitarie erogate dalle strutture accreditate".

Visti il ricorso e i relativi allegati;

Visti gli atti di costituzione in giudizio di Commissario Ad Acta Piano di Rientro Dai Disavanzi Settore Sanità Regione Abruzzo e di Regione Abruzzo;

Viste le memorie difensive;

Visti tutti gli atti della causa;

Relatore nell'udienza pubblica del giorno 7 febbraio 2018 la dott.ssa Lucia Gizzi e uditi per le parti i difensori come specificato nel verbale;

Ritenuto e considerato in fatto e diritto quanto segue.

FATTO e DIRITTO

1.Con ricorso ritualmente notificato, la Casa di cura Spa Di Lorenzo impugnava, chiedendone l’annullamento, il decreto del Commissario ad acta per l’attuazione del piano di rientro dai disavanzi del settore sanitario della Regione Abruzzo n. 64 del 2012, recante “approvazione dei protocolli di appropriatezza, legittimità e congruità delle prestazioni sanitarie erogate dalle strutture accreditate”, nella parte relativa alle prestazioni di ricovero per acuti e di specialistica ambulatoriale.

Parte ricorrente – premesso di essere una struttura sanitaria privata autorizzata alla relativa attività e provvisoriamente accreditata – deduceva, a fondamento del proprio gravame: A) violazione dell’art. 2, comma 5, della legge n. 549 del 1995, come modificato dalla legge n. 382 del 1996, dell’art. 32, comma 8, della legge n. 449 del 1997, del Dpcm 29.11.2001 e della l.r. n. 6 del 2007, in quanto il decreto commissariale impugnato ha stabilito, tra gli indicatori specifici derivanti dall’analisi dei flussi informativi e tra gli indicatori per l’effettuazione del controllo analitico dell’attività, che il tasso di occupazione dei posti letto vanga determinato con riferimento alla “disciplina accreditata che, nelle UU.OO non associate a funzioni di emergenza, non può superare il 100% pro die del numero dei posti letto per disciplina accreditata”. Sotto un primo profilo, il tasso di occupazione dei posti dovrebbe essere determinato non su base annua, come chiesto dalla normativa vigente, ma su base giornaliera. Per contro, l’art. 2, comma 5, della legge n. 549 del 1995 prevede che, nella riorganizzazione della rete ospedaliera, la rilevazione del tasso di occupazione dei posti letto deve avvenire “in media annua”. Anche la legge del 1997 stabilisce che i limiti di spesa e i preventivi di prestazioni siano individuati su base annua e assumendo il tasso di occupazione su media annua. Il protocollo di intesa per le verifiche ispettive sottoscritto il 21.7.2005. Sotto un secondo profilo, l’allegato A della l.r. n. 6 del 2009 prevede tra i requisiti da osservare per l’erogazione delle “prestazioni a regime di ricovero, producibili sui posti letto accreditati” la non interscambiabilità tra AFO medica e chirurgica e l’interscambiabilità tra le AFO nell’ambito delle medesime disciplina accreditate. B) Violazione del Protocollo d’intesa per le verifiche ispettive stipulato tra la Regione, l’AIOP e l’ARIS in data 21.7.2005, recepito con la deliberazione n. 831 del 2005 e poi con la deliberazione n. 1438 del 2006 e degli artt. 5 e 7 della l.r. n. 32 del 2007, essendo mancata un’effettiva fase di concertazione. C) Eccesso di potere sotto diversi profili perchè si è demandato al Nucleo Operativo di Controllo la verifica del possesso dei requisiti "strumentali ed organizzativi" necessari ad una struttura per essere autorizzata ed accreditata in contrasto con le disposizioni contenute negli artt. 5 e 7 della l.r. n. 32 del 2007, i quali hanno chiaramente affidato la verifica del possesso dei requisiti minimi di autorizzazione e di accreditamento agli Organi regionali. Inoltre, il paragrafo 1.2 ha stabilito, con disposizione impossibile da attuare pena la violazione della privacy del paziente, che le ASL “sono tenute ad assicurare anche controlli in tempo reale con l'erogazione delle prestazioni in relazione a specifiche esigenze, da effettuare presso la struttura erogatrice nel rispetto delle condizioni di sicurezza e di riservatezza”. Ancora, i protocolli approvati dal decreto gravato hanno fissato tra gli indicatori i cd. “Ricoveri ripetuti”: previsione del tutto incongrua, in quanto mentre è corretto considerare ripetuto un ricovero effettuato più volte in un anno per la medesima malattia, non è plausibile ritenere ripetuto un ricovero effettuato per malattie differenti, seppure appartenenti al medesimo apparato. Infine, il paragrafo 1.1 l'attività di monitoraggio come “l'analisi dei flussi informativi, nonché di tutta la documentazione relativa alle prestazioni oggetto di controllo, che le Strutture sono tenute ad inviare alla ASL”, nonostante sia impossibile ricavare l'appropriatezza organizzativa di una Casa di Cura mediante il mero esame dei flussi informativi.

Si costituivano in giudizio il Commissario ad acta, con memoria di mero stile, e la Regione Abruzzo, insistendo per l’infondatezza del ricorso.

La causa veniva trattenuta in decisione alla pubblica udienza del 7.2.2018 e poi decisa alle camere di consiglio del 7/21.2.2018.

2.Il ricorso è infondato e, pertanto, va rigettato.

Oggetto di gravame è il decreto del Commissario ad acta per l’attuazione del piano di rientro dai disavanzi del settore sanitario della Regione Abruzzo n. 64 del 2012, recante “approvazione dei protocolli di appropriatezza, legittimità e congruità delle prestazioni sanitarie erogate dalle strutture accreditate”, nella parte relativa alle prestazioni di ricovero per acuti e di specialistica ambulatoriale.

2.1.Con un primo gruppo di censure, parte ricorrente ha dedotto violazione dell’art. 2, comma 5, della legge n. 549 del 1995, come modificato dalla legge n. 382 del 1996, dell’art. 32, comma 8, della legge n. 449 del 1997, del Dpcm 29.11.2001 e della l.r. n. 6 del 2007.

Due sono le contestazioni mosse avverso il provvedimento commissariale gravato: l'una, relativa al segmento temporale da prendere in considerazione per determinare il tasso di occupazione di una struttura ospedaliera;
l'altra, relativa all'unità organizzativa da prendere in considerazione a tal fine, cioè l'area funzionale omogenea (A.F.O., medica o chirurgica) o le singole discipline accreditate nell'ambito di ciascuna A.F.O.

Con riferimento al primo profilo, parte ricorrente ha lamentato che il decreto commissariale impugnato ha stabilito, tra gli indicatori specifici derivanti dall’analisi dei flussi informativi e tra gli indicatori per l’effettuazione del controllo analitico dell’attività, che il tasso di occupazione dei posti letto vanga determinato con riferimento alla “disciplina accreditata che, nelle UU.OO non associate a funzioni di emergenza, non può superare il 100% pro die del numero dei posti letto per disciplina accreditata”. Il tasso di occupazione dei posti, pertanto, dovrebbe essere determinato non su base annua, come chiesto dalla normativa vigente, ma su base giornaliera. Per contro, l’art. 2, comma 5, della legge n. 549 del 1995 prevede che, nella riorganizzazione della rete ospedaliera, la rilevazione del tasso di occupazione dei posti letto debba avvenire “in media annua”. Anche la legge del 1997 stabilisce che i limiti di spesa e i preventivi di prestazioni siano individuati su base annua e assumendo il tasso di occupazione su media annua.

La censura è priva di fondamento.

Il decreto commissariale gravato ha approvato i protocolli di appropriatezza, legittimità e congruità delle prestazioni sanitarie erogate dalle strutture accreditate, per rendere i criteri di valutazione uniformi e coordinati. Il sistema di controllo è articolato in: monitoraggio delle prestazioni, controllo analitico della documentazione e dell’attività sanitaria, validazione e certificazione ai fini della remunerabilità delle prestazioni. Con riferimento al monitoraggio, consistente nell’analisi dei flussi informativi e di tutta la documentazione relativa alle prestazioni oggetto di controllo, i protocolli approvati prevedono, come indicatore specifico, quello relativo al tasso di occupazione dei posti letto, che non può superare il 100% pro die dei posti letto per disciplina accreditata.

Si tratta, insomma, di uno dei vari indicatori di cui l’organo competente al controllo deve tener conto nel monitoraggio dei flussi informativi provenienti dalle strutture private accreditare.

Ad avviso della ricorrente, questo elemento sarebbe in contrasto con l’art. 2, comma 5, della legge n. 549 del 1995 prevede che, nella riorganizzazione della rete ospedaliera, la rilevazione del tasso di occupazione dei posti letto debba avvenire “in media annua”.

La censura è priva di pregio, in quanto la norma citata disciplina il potere programmatorio di carattere generale delle Regioni avente ad oggetto la ristrutturazione della rete ospedaliera, tramite “le trasformazioni di destinazione, gli accorpamenti, le riconversioni e le disattivazioni necessari, con criteri di economicità ed efficienza di gestione”.

La circostanza che questa disposizione faccia riferimento al tasso di occupazione dei posti letto in media annua non implica certo che essa vieti alle Regioni di fare riferimento, quale indicatore per il controllo di appropriatezza, legittimità e congruità delle prestazioni sanitarie erogate dalle strutture accreditate ai fini della loro remunerabilità nell’ambito del tetto di spesa assegnato, al tasso di occupazione giornaliero. Si tratta infatti di un limite posto alle prestazioni remunerabili, pari all’impiego totale dei posti letto accreditati per ogni singola disciplina.

In conclusione, né la disposizione della legge n. 549 del 1995 né le altre fonti normative invocate da parte ricorrente pongono un vincolo alla Regione, e per essa al commissario ad acta, di ancorare la rilevazione dei posti letto, per qualsivoglia finalità, anche quella in esame consistente nel controllo di appropriatezza, legittimità e congruità delle prestazioni sanitarie erogate dalle strutture accreditate ai fini della loro remunerabilità, ad un lasso temporale annuale.

Con riferimento al secondo profilo, parte ricorrente ha lamentato che il decreto commissariale gravato ha individuato l'unità organizzativa da prendere in considerazione sia non l'area funzionale omogenea (A.F.O., medica o chirurgica), ma le singole discipline accreditate nell'ambito di ciascuna A.F.O.

Ad avviso di parte ricorrente, la previsione sarebbe in contrasto con la diversa disciplina recata dalla legge regionale n. 6/2007, la quale consente la interscambiabilità dei posti letto nella medesima A.F.O. tra le discipline accreditate.

Anche questa censura è infondata.

Come si è visto, con riferimento al monitoraggio delle prestazioni, consistente nell’analisi dei flussi informativi e di tutta la documentazione relativa alle prestazioni oggetto di controllo, i protocolli approvati dal decreto commissariale gravato prevedono, come indicatore specifico, quello relativo al tasso di occupazione dei posti letto, che non può superare il 100% pro die dei posti letto per disciplina accreditata.

Si tratta, insomma, di uno dei vari indicatori di cui l’organo competente al controllo deve tener conto nel monitoraggio dei flussi informativi provenienti dalle strutture private accreditare.

Ad avviso della ricorrente, questo elemento sarebbe in contrasto con la l.r. n. 6 del 2007, la quale consentirebbe la interscambiabilità dei posti letto nella medesima A.F.O. tra le discipline accreditate, contrariamente appunto al decreto commissariale che impone di calcolare il tasso di occupazione dei posti letto, ai fini della remunerabilità delle prestazioni erogate dalle strutture accreditate, con riferimento a ciascuna disciplina accreditata.

La l.r. n. 6 del 2007 detta “Linee-guida per la redazione del piano sanitario 2007/2009 - Un sistema di garanzie per la salute - Piano di riordino della rete ospedaliera”. Con riferimento all’assetto dotazionale (paragrafo 5) e in particolare ai posti letto della rete ospedaliera privata (paragrafo 5.4), la l.r. del 2007 prevede che le prestazioni a regime di ricovero, producibili sui posti letto accreditati, “dovranno rispettare i seguenti requisiti: (…) Rispettare il criterio della non interscambiabilità dei posti letto tra le AFO medica e chirurgica, consentendo il criterio della interscambialità nella medesima AFO nell'ambito delle discipline accreditate;
Rispettare la esclusiva pertinenza specialistica”.

Insomma, nel determinare il tasso di occupazione giornaliero, deve farsi riferimento alle singole disciplina accreditate, ancorchè appartenenti alla stessa area funzionale omogenea: solo in questo modo si spiega perché il numero di posti accreditati è determinato, per ogni struttura, con riferimento a singole discipline e perché il paragrafo 5.4 impone il rispetto della pertinenza specialistica delle prestazioni erogate sui posti letto accreditati.

Peraltro, la giurisprudenza amministrativa ha chiarito che l'accreditamento di strutture sanitarie private, da qualificare come rapporto concessorio di servizio pubblico nel settore sanitario, trova il suo presupposto nel fabbisogno che la Regione ritiene di dovere coprire in relazione all'insufficienza delle strutture pubbliche nella circoscrizione di ciascuna Asl e alle specialità e disciplina che nella domanda del privato sono state proposte per l'accreditamento per sopperire allo specifico fabbisogno di assistenza sanitaria ed alle carenze rilevate a livello regionale. Pertanto le strutture sanitarie private possono erogare prestazioni per conto e a carico del Servizio sanitario regionale solo se ricorrano le condizioni concomitanti di essere istituzionalmente accreditate e nei limiti dei contratti stipulati con le Asl, il che comporta che ogni decreto di accreditamento non può prescindere dalle prestazioni e posti letto distinti per specialità e disciplina e, correlativamente, l'importo complessivo assegnato alle singole strutture sanitarie accreditate non è un dato globale assegnato alla struttura privata e disponibile da parte della stessa, bensì un dato massimo erogabile in relazione a contingenti esigenze che non può prescindere dalle prestazioni e attività ritenute carenti nelle strutture pubbliche.

Ne deriva che l'accreditamento non riguarda la struttura in sé considerata, ma i posti letto, suddivisi per disciplina, esistenti nella struttura, mentre l'accreditamento e il successivo contratto previsto dalla normativa statale e regionale e successivi provvedimenti regionali di attuazione costituiscono le condizioni ed i limiti entro i quali porre a carico del servizio sanitario nazionale le prestazioni erogate dalla struttura.

Il concorso integrativo delle strutture private nell'assistenza sanitaria, insomma, trova definizione nella determinazione del fabbisogno di posti letto per "singole specialità" e nella loro dislocazione sul territorio regionale, attuata mediante le convenzioni da stipularsi, appunto, "in armonia con il Piano sanitario regionale". Per ragioni di intrinseca coerenza deve ritenersi, senza di che risulterebbe disattesa la logica sottesa alla pianificazione e vanificato il suo obiettivo primario ("l'eliminazione degli squilibri esistenti nei servizi e nelle prestazioni nel territorio regionale"), che il collegamento fra numero dei posti letto e specialità stabilito prima nel piano regionale, poi nelle singole convenzioni sia vincolante, nel senso che il superamento delle degenze previste per le singole specialità non è consentito alle case di cura private, se non in via d'eccezione (ex plurimis, Cons. Stato n. 4359 del 2011).

2.2. Con un secondo gruppo di censure, parte ricorrente ha dedotto la violazione del Protocollo d’intesa per le verifiche ispettive stipulato tra la Regione, l’AIOP e l’ARIS in data 21.7.2005, recepito con la deliberazione n. 831 del 2005 e poi con la deliberazione n. 1438 del 2006 e degli artt. 5 e 7 della l.r. n. 32 del 2007, essendo mancata un’effettiva fase di concertazione.

La censura è infondata.

Secondo la giurisprudenza amministrativa, le delibere del commissario ad acta sono ordinanze emergenziali statali in deroga, ossia misure straordinarie che il commissario, nella sua competenza d'organo statale, è tenuto ad assumere in esecuzione del Piano di rientro, così come egli può emanare gli ulteriori provvedimenti normativi, amministrativi, organizzativi e gestionali necessari alla completa attuazione del piano stesso. L'art. 2, comma 83 della L. 23 dicembre 2009, n. 191, come d'altronde già dispose l'art. 1, comma 796, lett. b) della L. 27 dicembre 2006, n. 296, fonda potestà tanto ampie, quanto vincolate per l'esatta esecuzione, da parte dei commissari statali, dei Piani di rientro, le cui determinazioni implicano effetti di variazione di atti già a suo tempo adottati dalle Regioni commissariate. Da ciò discende, per un verso, che l'esercizio di siffatte potestà commissariali configura l'ipotesi delle ordinanze libere extra ordinem e, per altro e correlato verso, esse non soggiacciono, affinché sia garantita la loro efficace immediatezza ed urgenza, alle regole di contraddittorio procedimentale, come d'altronde accade per ogni ordinanza contingibile (ex mulsti, Cons. Stato, n. 2470 del 2013).

2.3. Con un ultimo gruppo di censure, parte ricorrente ha dedotto eccesso di potere sotto diversi profili.

Anche queste censure sono infondate.

In primo luogo, il Nucleo Operativo di Controllo non sostituisce alcun soggetto che, secondo la normativa statale e regionale, è deputato alla verifica del possesso dei requisiti necessari ad una struttura all’autorizzazione e all’accreditamento delle strutture sanitarie private. Il decreto commissariale gravato, infatti, ha approvato i protocolli di appropriatezza, legittimità e congruità delle prestazioni sanitarie erogate dalle strutture accreditate, per rendere i criteri di valutazione uniformi e coordinati. Il sistema di controllo è articolato in: monitoraggio delle prestazioni, controllo analitico della documentazione e dell’attività sanitaria, validazione e certificazione ai fini della remunerabilità delle prestazioni. Esso presuppone già eseguito il controllo finalizzato all’autorizzazione e all’accreditamento della struttura sanitaria.

In secondo luogo, non appare lesiva della privacy né della salute del paziente la previsione di controlli in qualunque momento, anche mediante visite ispettive.

Infine, la circostanza che, tra gli indicatori di cui tener particolar conto perché esprimono il rischio di inappropriatezza delle prestazioni rese, siano indicati i ricoveri ripetuti non è in alcun modo indice di illogicità. Si tratta infatti di un’indicazione di cui tener conto ai fini del controllo delle prestazioni erogate, che non pone presunzione assoluta o relativa di inappropriatezza delle stesse.

3.Alla luce delle suesposte considerazioni, il ricorso va rigettato.

Attesa la complessità delle questioni trattate, possono compensarsi le spese di lite.