TAR Milano, sez. V, sentenza 2024-07-04, n. 202402072

Pubblicato il 04/07/2024

N. 02072/2024 REG.PROV.COLL.

N. 00568/2020 REG.RIC.

REPUBBLICA ITALIANA

IN NOME DEL POPOLO ITALIANO

Il Tribunale Amministrativo Regionale per la Lombardia

(Sezione Quinta)

ha pronunciato la presente

SENTENZA

sul ricorso numero di registro generale 568 del 2020, integrato da motivi aggiunti, proposto da
Istituti Ospedalieri Bresciani S.p.a., rappresentata e difesa dagli avvocati F B e M S C, con domicilio digitale come da PEC da Registri di Giustizia e domicilio eletto presso lo studio del secondo in Milano, via Marina n. 6;

contro

Regione Lombardia, in persona del Presidente pro tempore, rappresentata e difesa dagli avvocati M E M e P P, con domicilio digitale come da PEC da Registri di Giustizia e domicilio eletto in Milano, piazza Città di Lombardia n. 1;

Agenzia di Tutela della Salute di Brescia;
non costituita in giudizio;

nei confronti

Asst degli Spedali Civili di Brescia;
non costituita in giudizio;

per l'annullamento

della DGR XI 2672 del 16 dicembre 2019, recante “Determinazioni in ordine alla gestione del servizio sanitario e sociosanitario per l’esercizio 2020”, nelle parti in cui: a) fissa un limite massimo regionale alla attività (di ricovero e di specialistica ambulatoriale) erogabile a favore dei pazienti lombardi (punto 6.2.9.1 “Azioni per l’anno 2020” dell’Allegato “Regole di gestione del servizio sanitario e sociosanitario 2020”);
b) rinvia alla contrattazione definitiva la stipulazione del “contratto unico per erogatore, a prescindere dalla residenza dei pazienti” secondo lo “Schema di contratto” di cui al Suballegato 2A (punto 6.2.9 “Negoziazione” dell’Allegato “Regole di gestione del servizio sanitario e sociosanitario 2020”);
c) per rispettare i tempi di attesa previsti, fa obbligo alle strutture erogatrici private di rendere prestazioni agli assistiti del S.S.R. in regime libero professionale e gratuitamente (punto 6.1 “Governo dei Tempi di Attesa” dell’Allegato “Regole di gestione del servizio sanitario e sociosanitario 2020”);
d) stabilisce che la negoziazione delle attività di ricovero e di specialistica ambulatoriale e diagnostica strumentale abbia come base di riferimento il “finanziato 2019” (punto 6.2.9.1 “Azioni per l’anno 2020” dell’Allegato “Regole di gestione del servizio sanitario e sociosanitario 2020”);
e) riproduce e conferma le rimodulazioni tariffarie relative a taluni interventi di chirurgia vertebrale introdotte dalla D.G.R. n. XI/1986 del 23 luglio 2019 (punto 6.2.7.4 “Integrazione Rimodulazioni Tariffarie per Chirurgia Vertebrale (Artrodesi)” dell’Allegato “Regole di gestione del servizio sanitario e sociosanitario 2020”);

- della delibera (i cui estremi non sono noti) della ATS di Brescia di approvazione del “Contratto provvisorio - anno 2020”, relativo al I quadrimestre di attività, nella parte in cui richiama e fa applicazione ai fini della regolamentazione del rapporto delle disposizioni approvate dalla Regione Lombardia per l'anno di competenza impugnate con il presente ricorso, nonché nella parte in cui stabilisce di assegnare ai singoli erogatori per il primo quadrimestre 2020 risorse pari ai 4/12 del budget contrattualmente assegnato per il 2019;

- del “Contratto provvisorio - anno 2020” relativo al I quadrimestre 2020 (doc. 2) sottoscritto dalla ricorrente con riserva (doc. 3) a gennaio 2020, nella parte in cui richiama e fa applicazione ai fini della regolamentazione del rapporto delle disposizioni approvate dalla Regione Lombardia per l'anno di competenza impugnate con il presente ricorso, nonché quanto alla assegnazione di risorse pari ai 4/12 del budget contrattualmente assegnato per il 2019;

nonché per l’accertamento e la dichiarazione di nullità del suddetto contratto provvisorio relativo al I quadrimestre 2020 che la ricorrente ha sottoscritto con riserva a gennaio 2020 con la ATS di Brescia, nelle parti che risultano applicazione delle disposizioni di cui alla D.G.R. n. XI/2672/2019 contestate con il presente ricorso, nonché quanto alla assegnazione di risorse pari ai 4/12 del budget contrattualmente assegnato per il 2019;

atti impugnati con il ricorso principale, nonché

- della D.G.R. della Lombardia n. XI/4049 in data 14 dicembre 2020 (pubblicata sul B.U.R.L. S.O. n. 53 in data 30 dicembre 2020), recante “Ulteriori determinazioni in merito all’attività di negoziazione sanitaria e sociosanitaria per l’anno 2020” (doc. 5), nelle parti in cui: i) stabilisce di utilizzare il finanziato 2019 come base di calcolo per il budget dell’anno 2020 (cfr. punto 7 del deliberato e allegato n. 1 – doc. 5);
ii) richiamando la D.G.R. n. XI/2672/2020 riproduce e conferma le rimodulazioni tariffarie relative a taluni interventi di chirurgia vertebrale introdotte dalla D.G.R. n.

XI/1986 del 23 luglio 2019;
iii) stabilisce di destinare €. 25 milioni alla remunerazione di prestazioni sanitarie da strutture private accreditate erogate nel periodo emergenziale e per l’emergenza COVID (cfr. punto 4 del deliberato – doc. 5);

- della delibera (i cui estremi non sono noti) della ATS di Brescia di approvazione del Contratto relativo all’esercizio 2020, nelle parti in cui richiama e fa applicazione ai fini della regolamentazione del rapporto delle suddette disposizioni approvate dalla Regione Lombardia con la D.G.R. n. XI/4049/2020 impugnate con il presente atto di motivi aggiunti, nonché del punto 6 del deliberato della D.G.R. n. XI/4061 in data 16 dicembre 2020;

- del contratto relativo all’esercizio 2020 sottoscritto dalla ricorrente con riserva (doc. 6 e 7) in data 30 dicembre 2020, nelle parti in cui richiama e fa applicazione ai fini della regolamentazione del rapporto delle suddette disposizioni approvate dalla Regione Lombardia con la D.G.R. n. XI/4049/2020 impugnate con il presente atto di motivi aggiunti, nonché del punto 6 del deliberato della D.G.R. n. XI/4061 in data 16 dicembre 2020;

nonché per l’accertamento e la dichiarazione della nullità e/o dell’inefficacia e/o della caducazione del suddetto contratto relativo all’esercizio 2020 che la ricorrente ha sottoscritto con riserva in data 30 dicembre 2020 con la ATS di Brescia, nelle parti che risultano applicazione delle disposizioni di cui alla D.G.R. n. XI/4049/2020 contestate con il presente atto di motivi aggiunti, nonché del punto 6 del deliberato della D.G.R. n. XI/4061 in data 16 dicembre 2020;

atti impugnati con i motivi aggiunti presentati in data 8.3.2021, con tutti gli atti ad essa preordinati, consequenziali e connessi.

Visti il ricorso, i motivi aggiunti, e i relativi allegati;

Visto l'atto di costituzione in giudizio di Regione Lombardia;

Visti tutti gli atti della causa;

Visto l'art. 87, comma 4-bis, cod.proc.amm.;

Relatore all'udienza straordinaria di smaltimento dell'arretrato del giorno 14 giugno 2024 il dott. M G e uditi per le parti i difensori come specificato nel verbale;

Ritenuto e considerato in fatto e diritto quanto segue.

FATTO e DIRITTO

I) Il Collegio deve dare atto della parziale improcedibilità del presente ricorso, avendo la ricorrente rinunciato a tutti i motivi, ad eccezione di quelli relativi all’entità budget del 2020, nella misura in cui prevede che sia determinato sulla base del finanziato 2019, essendo quest’ultimo stato inciso da decurtazioni, che secondo il sistema della storicizzazione dei budget, divengono taglia quello del 2020 (motivo XIII.2), e con riferimento all’abbattimento del tetto “alta complessità”, relativamente al quale la ricorrente espone di aver subito una cospicua decurtazione economica rispetto alla produzione per ricoveri erogata nell’esercizio 2019 sia per i pazienti lombardi che quelli extraregionali, a causa del superamento del tetto di sistema introdotto dalla DGR 2013/2019 (motivo XIV).

Ulteriormente, la ricorrente conserva un interesse allo scrutinio delle censure indirizzate avverso i provvedimenti impugnati, per aver confermato e integrato le rimodulazioni tariffarie disposte per alcuni interventi di chirurgia vertebrale (artrodesi) dalla D.G.R. n. XI/1986 del 23 luglio 2019 (motivi X e XV).

II) Quanto ai motivi XIII.2 e XIV, il Collegio dà atto delle numerose sentenze della Sezione che si sono recentemente pronunciate sulla legittimità delle delibere che hanno determinato il budget a partire dal valore finanziato per i ricoveri dell’anno 2019, ciò che forma parimenti oggetto del presente giudizio, benché in quei casi, riferite al budget di annualità diverse dal 2020 per cui è causa.

Le sentenze nn. 597 del 1.3.24, n. 353 del 12.2.2024 e n. 3212 del 28.12.2023, hanno riconosciuto l’illegittimità della DGR n. XI/2013/2019 “quale termine di relatio formale per la determinazione del budget”, derivando che il ricalcolo del budget stesso nella misura che sarà rideterminata dalla Regione, rende inutile la pronuncia annullatoria poiché, una volta caducato il meccanismo di abbattimento contemplato dalla stessa DGR XI/2013/2019, il finanziato 2019 deve essere rideterminato in senso incrementale, ossia epurandolo delle decurtazioni scaturite dal tetto di sistema, concludendo per l’improcedibilità delle censure.

III) Con riferimento alle peculiarità del caso di specie, riferito all’annualità 2020, la Regione richiama le misure emergenziali disposte con la DGR n. 2906 dell’8 marzo 2020, che hanno impattato sulla gestione delle prestazioni sanitarie, potendosi accedere solo a quelle indifferibili ed urgenti, non avendo pertanto la ricorrente potuto raggiungere la misura del budget alla stessa assegnato, da cui deriverebbe una sopravvenuta carenza di interesse allo scrutinio delle presenti censure.

Secondo la ricorrente, la corretta determinazione del budget di ricovero 2020, sulla scorta del finanziato ricovero 2019 rideterminato in conseguenza dell’intervenuto annullamento della DGR n. 2013/2019, inciderebbe tuttavia sulla corretta determinazione dell’entità dei ristori alla stessa spettanti, ai sensi dell’art. 4, commi 5 e 5-bis del D.L. 19 maggio 2020, n. 34, a cui Regione Lombardia ha dato applicazione con il Decreto n. 14849 del 17 ottobre 2022.

Come correttamente replicato dalla difesa regionale, “la liquidazione delle misure di ristoro Covid non è mai stata oggetto di alcuna contestazione da parte della ricorrente”, che non ha pertanto effettivamente interesse ad ottenere l’annullamento di un provvedimento per non averle riconosciuto determinate risorse, di cui non ha tuttavia fatto uso, dovendo pertanto dichiararsi l’improcedibilità, per sopravvenuta carenza di interesse, dei motivi XIII.2 e XIV.

IV.1) Con il motivo X, parte ricorrente impugna la D.G.R. n. XI/2672 del 16 dicembre 2019, nella parte in cui introduce rimodulazioni tariffarie per le prestazioni di chirurgia vertebrale (artrodesi), deducendo, in particolare, vizi di “Illegittimità in via derivata. Illegittimità dell’atto presupposto;
violazione delle regole generali di codifica e di remunerazione delle prestazioni di ricovero;
eccesso di potere sotto il profilo del difetto di legittimo presupposto;
irragionevolezza ed ingiustizia manifesta;
disparità di trattamento;
carenza della motivazione;
apoditticità e irrilevanza della motivazione stessa;
sviamento di potere”.

Con il motivo rubricato XV, introdotto con i motivi aggiunti, vengono dedotte identiche censure rivolte, però, alla successiva D.G.R. n. XI/4049 del 14 dicembre 2020.

Nello specifico, con tali motivi la ricorrente censura le suddette delibere per aver confermato e integrato le rimodulazioni tariffarie disposte per alcuni interventi di chirurgia vertebrale (artrodesi) dalla D.G.R. n. XI/1986 del 23 luglio 2019 (impugnata con ricorso r.g. 2455/2019, già accolto con sentenza di questo Tribunale n. 914/2024).

I vizi sono riferibili alle modifiche introdotte al sistema per la codificazione degli interventi di artrodesi, che hanno ricondotto la valorizzazione da attribuire agli interventi di chirurgia vertebrale non al tipo di procedura chirurgia eseguita, bensì alla patologia del paziente (codice di diagnosi).

Più specificamente, a dire della ricorrente, con tale rimodulazione:

a. la Regione avrebbe imposto a determinati interventi chirurgici una tariffa che non trova riscontro nel vigente sistema di tariffazione dei ricoveri: gli interventi di artrodesi verrebbero infatti riportate alle tariffe degli interventi su dorso (DRG 499 e 500). In altri termini, la tariffa di rimborso sarebbe determinata dal codice di diagnosi e non dal tipo di intervento eseguito;

b. la Regione avrebbe introdotto una parificazione tariffaria foriera di disparità di trattamento, comportando l’equiparazione tra interventi aventi caratteristiche molto differenti e, dall’altro lato, rimborsi diversi a parità di interventi chirurgici;

c. la Regione avrebbe operato in assenza di motivazione, non avendo l’ente locale spiegato quale sarebbe la differente complessità assistenziale relativamente alle diverse patologie applicate né quali siano i presunti diversi e minori benefici clinici derivanti dall’applicazione delle procedure chirurgiche di artrodesi alle patologie prese in considerazione dalla delibera.

IV.2) La Regione, con le memorie depositate in vista dell’udienza di discussione, ha eccepito l’infondatezza delle censure dedotte con tali motivi di ricorso, sostenendo che la DGR 2672/2019 avrebbe, in realtà, esteso la tariffa maggiormente remunerativa anche ai casi con diagnosi di infezione e/o di trauma già individuati per l’approccio combinato (D.R.G. 496), prevedendo la sostituzione della tabella ricognitiva precedentemente riportata nella DGR 1986/2019 (pg. 72 allegato DGR 2672/2019).

In particolare, a seguito del confronto con professionisti clinici esperti nel settore, referenti della Società Italiana di Neurochirurgia (SINch) e della Società Scientifica di Chirurgia Vertebrale, la Regione avrebbe integrato, a decorrere dalle dimissioni dal 1° gennaio 2020, i disposti di cui alla DGR 1986/2019, estendendo la variante tariffaria maggiormente remunerativa, prevista per i DRG di artrodesi con approccio singolo (DRG 497, 498, 519 e 520), anche ai casi con diagnosi di infezione e/o di trauma, già individuati per l’approccio combinato (DRG 496), con la conseguenza di modificare la tabella tariffaria di dettaglio.

L’Amministrazione regionale, inoltre, eccepisce l’inammissibilità delle censure in quanto parte ricorrente contesterebbe tali regole senza tuttavia fornire, a sostegno dell’indicato pregiudizio, riscontro alcuno del numero degli specifici interventi effettuati nel corso dell’anno 2020, in particolare senza fornire indicazione dell’applicazione dello specifico DRG di classificazione e remunerazione delle operazioni effettivamente realizzate.

IV.3) Va, intanto, respinta l’eccezione di inammissibilità delle censure per difetto di interesse, atteso che l’interesse alla censura sussiste in ragione della necessità dell’erogatore di poter operare con una attendibile programmazione dei limiti delle risorse complessivamente assegnate e di ottenere la giusta e corretta remunerazione per le prestazioni erogate.

Il soggetto erogatore si impegna a somministrare (e somministra) prestazioni sanitarie di ricovero e cura, specialistica ambulatoriale e diagnostica strumentale, secondo l'assetto organizzativo e funzionale presente nell'applicativo regionale ASAN e per il quale il soggetto erogatore è iscritto nel registro delle strutture accreditate, sicchè, in virtù del principio di vicinanza della prova, sarebbe stato onere della Regione provare i fatti su cui l'eccezione si fonda (art. 2697 co. 2 c.c.), dimostrando che tali interventi di chirurgia vertebrale non rientrano tra le prestazioni oggetto di convenzione/accreditamento.

Senza dire che – trattandosi di una struttura sanitaria nota in tutto il territorio nazionale che opera nel settore della chirurgia, della neurochirurgia e dell’ortopedia – l’Ospedale San Raffaele S.r.l., come anticipato, ha già proposto un analogo ricorso rivolgendo identiche censure avverso la Deliberazione della Giunta Regionale della Lombardia n. XI/1986 in data 23 luglio 2019 per aver previsto rimodulazioni tariffarie quanto agli interventi di chirurgia vertebrale di artrodesi, ricorso che è stato di recente accolto con la sentenza del TAR Lombardia, Milano, sez. V n. 914/2024.

IV.4) Sussiste l’interesse all’annullamento, in parte qua, della D.G.R. n. XI/2672 del 16 dicembre 2019 e della la D.G.R. n. XI/4049 del 14 dicembre 2020, essendo rimasto sostanzialmente incontestato che solo con la DGR n. 285 in data 15 maggio 2023 la Regione ha introdotto talune modifiche (che trovano applicazione esclusivamente a decorrere dall’1 gennaio 2023), correggendo il sistema di remunerazione degli interventi in questione.

Soltanto di recente, ma con effetto pro futuro (da gennaio 2023), la Regione ha ravvisato “la necessità di aggiornare la lista delle diagnosi di particolare complessità, quali ad esempio tumori, fratture spondiolistesi, revisioni impianti, ecc., in precedenza non adeguatamente considerate nella differenziazione tariffaria prevista dalla citata DGR n. XI/1986 del 23/07/2019”.

Le delibere oggi impugnate, quindi, quanto al sistema tariffario degli interventi di chirurgia vertebrale di artrodesi riproducono i medesimi vizi già dedotti nei confronti della DGR testè menzionata, riconducendo la valorizzazione da attribuirsi agli interventi di chirurgia vertebrale non al tipo di procedura chirurgica eseguita, bensì alla patologia del paziente (codice di diagnosi), in tal modo alterando illegittimamente il sistema di determinazione dei D.R.G..

IV.5) Vanno, quindi, integralmente richiamate e condivise le ragioni poste a fondamento della recente sentenza della Sezione (TAR Lombardia, Milano, sez. V n. 914/2024, punto n. 5), sopra richiamata, che si riportano di seguito.

«Il sistema di classificazione dei ricoveri ospedalieri per gruppi omogenei di diagnosi (D.R.G. “Diagnosis Related Groups”) è alla base della remunerazione, in forza di tariffe predefinite ed omnicomprensive, delle prestazioni di ricovero erogate dalle strutture sanitarie - tra le quali si colloca la ricorrente - accreditate con il Servizio Sanitario Nazionale.

Il sistema classifica i pazienti dimessi da un ospedale in gruppi omogenei per assorbimento di risorse impegnate.

Va precisato – e sul punto le parti concordano – che i dati fondamentali, ai fini dell’elaborazione del D.R.G. da attribuire a ciascun caso dimesso e – conseguentemente – ai fini della determinazione della remunerazione della prestazione effettuata, sono di diversa natura e comprendono sia la diagnosi principale, sia le procedure e gli interventi diagnostici e terapeutici effettuati.

Le diagnosi, nonché le procedure e gli interventi diagnostici e terapeutici sono codificati in base al sistema c.d. “ICD-9-CM 2002” (International Classification of Disease- 9th revision – Clinical Modification 2002), che li individua tramite codici alfanumerici.

Le regole generali per la corretta compilazione della scheda di dimissione ospedaliera - SDO e di identificazione dei codici di riferimento sono dettate dal D.M. 27 ottobre 2000.

A fronte della pluralità di dati da utilizzare per elaborare i D.R.G., l’art.