N. 04571/2016 REG.PROV.COLL.

N. 09310/2008 REG.RIC.

REPUBBLICA ITALIANA

IN NOME DEL POPOLO ITALIANO

Il Tribunale Amministrativo Regionale per il Lazio

(Sezione Terza Quater)

ha pronunciato la presente

SENTENZA

sul ricorso numero di registro generale 9310 del 2008, proposto da Soc Centro Fisioterapico Srl, Soc Laboratori Analisi Cliniche e Specialistiche Cavour Srl, Soc Salus Srl, Soc Studio Radiologico Casilino S.r.l., dr.N M, Soc Biomedica Roma Srl, Soc Cerlab S.r.l., in persona dei loro legali rappresentanti p.t. rappresentati e difesi dagli avv. F C, M G Vgulti ed elettivamente domiciliati presso il loro studio in Roma, Via M. Clementi, n. 58;

contro

Regione Lazio in persona del legale rappresentante p.t., rappresentata e difesa dall'avv. S R dell’Ufficio legale dell’Ente presso la cui sede in Roma, Via Marcantonio Colonna, n. 27 domicilia;
Regione Lazio - Commissario Ad Acta Delib Cm 11/07/2008, Presidenza del Consiglio dei Ministri in persona dei loro legali rappresentanti p.t.;

per l'annullamento

del d.PGR in qualità di Commissario ad acta per la Sanità a prot. n. U0023 del 5 settembre 2008 recante “Integrazioni e modifiche alla D.G.R. n. 174 del 21 marzo 2008”,

dell’allegato 3 bis del suddetto Decreto recante “Tetti di spesa per singolo erogatore di prestazioni ambulatoriali”;

della d.G.R. Lazio n. 174 del 21 marzo 2008 recante “Finanziamento e definizione del sistema di remunerazione delle prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale dei soggetti privati accreditati per l’anno 2008. Attuazione del Piano di rientro di cui all’accordo sottoscritto ai sensi dell’art. 1, comma 180 L. n. 311/2004: obiettivi specifici 1.3.1 – 2.2.” compresi gli allegati meglio nell’epigrafe del ricorso specificati, nonché di ogni altro atto, connesso, presupposto e consequenziale;

Visti il ricorso e i relativi allegati;

Visto l'atto di costituzione in giudizio di Regione Lazio;

Viste le memorie prodotte dalle parti a sostegno delle rispettive difese;

Visti tutti gli atti della causa;

Relatore nell'udienza pubblica del giorno 3 novembre 2015 la dott.ssa P B e uditi per le parti i difensori come specificato nel verbale;

Ritenuto in fatto e considerato in diritto quanto segue:

FATTO

1. Con ricorso notificato alla Regione Lazio in data 1° ottobre 2008 e depositato il successivo 15 ottobre 2008, le ricorrenti, premesse alcune notazioni sulla normativa in materia, impugnano la d.g.r. n. 174 del 21 marzo 2008 con la quale la Regione Lazio ha definito il sistema di finanziamento e di remunerazione delle prestazioni di specialistica ambulatoriale erogabili dai soggetti accreditati per l’anno 2008.

Espongono che la novità rispetto al sistema precedente, consiste sostanzialmente nella predisposizione ad opera della Giunta Regionale di un cd. “modello contrattuale” facente parte integrante della delibera, che di contratto non ha nulla, in quanto integra un vero e proprio “contratto per adesione” unilateralmente predeterminato e le cui modalità si pongono in netto contrasto con la normativa nazionale in materia di accreditamento e con le disposizioni dettate dalla stessa Regione Lazio con la L.R. n. 4/2003.

La d.G.R. impugnata quantifica lo stanziamento per la remunerazione delle prestazioni di specialistica ambulatoriale in 448 milioni di Euro e specifica che i valori determinati in base alle suddette modalità siano stati ricondotti all’interno degli obiettivi del Piano di Rientro e del livello massimo di finanziamento, indicando però il criterio generale utilizzato per effettuare questa operazione di “riconduzione” dei budget all’interno delle risorse disponibili, senza però indicare le concrete modalità di applicazione dei criteri generali ai singoli tetti di spesa.

A tal riguardo cita l’analogo ricorso proposto avverso la determina n. 174/2008 la cui istanza cautelare è stata accolta con decreto n. 2718 del 29 maggio 2008, laddove la Regione, in spregio di ciò, ha poi adottato il decreto n. U0023 del 5 settembre 2008 con cui ha inteso confermare i tetti di spesa previsti da quello n. 174/2008.

2. Avverso tali atti e tutti quelli in epigrafe specificati i ricorrenti deducono le censure che saranno oltre esposte ed esaminate.

Concludono con istanza cautelare e per l’accoglimento del ricorso.

3. L’Amministrazione regionale si è costituita in giudizio, rassegnando conclusioni opposte a quelle di parte ricorrente.

4. Pervenuta l’istanza cautelare alla Camera di Consiglio del 5 novembre 2008 è stata rinviata al merito.

5. Previo scambio di memorie tra le parti costituite, il ricorso è stato infine trattenuto in decisione alla pubblica udienza del 3 novembre 2015.

DIRITTO

1. Il ricorso è infondato come da precedente specifico della sezione, dal quale il Collegio non ritiene di discostarsi: TAR Lazio, sezione III quater 25 giugno 2009, n. 6198.

2. Con la prima i ricorrenti deducono: violazione degli articoli 18 e 19 della L.R. n. 4 del 3 marzo 2003, dell’art. 8 quinquies, comma 2 del sd.lgs. n. 502/1992 e .sm.i.;
eccesso di potere per sviamento, violazione del principio di buon andamento e di buona amministrazione di cui all’art. 97 Cost.;
violazione del principio del giusto procedimento, arbitrarietà.

2.1 Le interessate strutture fanno sostanzialmente valere che il decreto del Commissario ad Acta del 5 settembre 2008 a n. 23 col quale sono state disposte integrazioni e modificazioni al precedente n. 174 del 21 marzo, recante il “Finanziamento e definizione del sistema di remunerazione delle prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale dei soggetti privati accreditati per l’anno 2008”, reca nella motivazione esclusivamente un riferimento formale ai provvedimenti cautelari adottati dal TAR in data 29 maggio 2008, laddove il Tribunale ha chiaramente sostenuto la necessità di seguire, nella stipula degli accordi contrattuali per il conseguimento della remunerazione, il procedimento dettato dalla Legge regionale n. 4 del 2003 che prevede una fase di concertazione.

L’art. 19 della L.R. n. 4/2003 prevede espressamente che la Regione emani, sentita la competente Commissione Consiliare e previa intesa con le Associazioni di categoria rappresentative a livello regionale, un provvedimento inerente la disciplina degli accordi contrattuali, ma nel caso in esame la Regione ha predisposto un modello contrattuale in assenza del prodromico provvedimento di cui all’art. 19/L.R. n. 4 del 2003.

Nel caso in esame si è assistito ancora una volta ad una determinazione unilaterale del tetto di spesa da parte della Regione, laddove nella sentenza n. 6395 del 2002 il Consiglio di Stato ha chiarito che il sistema sanitario regionale non consente alcun automatismo, dovendo le prestazioni delle strutture che operano nell’ambito territoriale di ciascuna Unità Sanitaria Locale essere concordata.

La tesi della Regione consiste in una sorta di inapplicabilità dell’art. 8 quinquies del d.lgs. n. 502/1992 e dell’art. 19 della L.R. n. 4/2003, mentre il Consiglio di Stato con la citata sentenza osserva che la Regione è comunque tenuta ad osservare il procedimento di cui all’art. 8 quinquies/d.lgs. n. 502 anche con gli operatori accreditati provvisoriamente.

2.2. Riguardo alla prima censura la sezione ha osservato che “…la specifica fattispecie in esame s’inquadra comunque nella c.d. normativa emergenziale, dettata dalle leggi finanziarie per il rientro di alcune Regioni dal notevole disavanzo di bilancio.

“In particolare la deliberazione di Giunta impugnata è stata adottata in esecuzione dell’accordo stipulato dalla Regione Lazio con i Ministri della salute e dell’economia e delle finanze, ai sensi dell’art. 1, comma 180°, della legge 30 dicembre 2004 n. 311, al fine di individuare “gli interventi necessari per il perseguimento dell’equilibrio economico, nel rispetto dei livelli essenziali di assistenza e degli adempimenti di cui alla intesa prevista dal comma 173. La sottoscrizione dell’accordo è condizione necessaria per la riattribuzione alla regione interessata del maggiore finanziamento anche in maniera parziale e graduale, subordinatamente alla verifica della effettiva attuazione del programma”.

“Detti interventi previsti dal piano di rientro sopracitato sono vincolanti per la Regione ai sensi dell’art. 1, comma 796°, lett. b, della legge 27 dicembre 2006 n. 296, onde poter usufruire del riparto del Fondo transitorio stanziato con detta legge finanziaria per le regioni interessate da rilevanti disavanzi.

“E’ chiaro quindi che tale disciplina “speciale” e di emergenza si sovrappone a quella ordinaria ed anche alle norme che da parte ricorrente si assumono violate.

“A tale quadro normativo deve pure aggiungersi che, come fatto osservare dalla Regione nella memoria per l’udienza odierna, con la legge n. 133/2008 di conversione del d.l. n. 112/2008 il legislatore nazionale è intervenuto anche modificando il d.lgs. n. 502/1992 aggiungendo in particolare il comma 2 quinquies all’art. 8 quinquies del decreto legislativo (accordi contrattuali) con cui ha previsto la sospensione dell’accreditamento delle strutture eroganti prestazioni per conto del SSN in caso di mancata stipula degli accordi ed i provvedimenti esaminati in particolare il d.PCA n. 23 del 5 settembre 2008 ed il n. 33 del 24 settembre 2008 recano tutti il riferimento a detta decretazione di urgenza ed alle modificazioni da essa introdotte nel quadro normativo analizzato dalla sentenza n. 6198/2009.” (TAR Lazio sez. III quater n. 6198/2009 cit.).

Peraltro la cosiddetta mancata partecipazione è smentita dalla Regione sin dalla memoria di costituzione, laddove l’Ente invece spiega che le parti ricorrenti non possono negare che le associazioni di categoria siano state coinvolte nella fase di predisposizione delle bozze di contratto, come documenta la nota inviata per comunicare l’avvio del procedimento, nonché il verbale della riunione tenutasi il 15 settembre 2008, durante la quale è stata presentata, per essere discussa la proposta contrattuale.

3. Con la seconda doglianza i ricorrenti deducono: violazione sotto altro profilo dell’art. 8 quinquies, comma 2 del sd.lgs. n. 502/1992 e .sm.i., violazione del principio di parità e concorrenzialità tra strutture pubbliche e private, del principio di libera scelta dell’utente di cui all’art. 8 quater comma 3 lett. b) del dlgs. n. 502 del 1992.

3.1. Essi fanno valere la disparità di trattamento rispetto alle strutture sanitarie pubbliche, posto che il modello contrattuale dalle delibere predisposto è stato individuato solo per le strutture ambulatoriali private.

3.2 A fronte di tale stringente situazione normativa invocare una disparità di trattamento rispetto alle strutture pubbliche, come effettuato da parte ricorrente con la seconda e con alcuni profili della terza censura, non appare neppure predicabile.

La situazione di emergenza infatti non ha consentito altre scelte all’amministrazione regionale che è stata onerata prioritariamente a provvedere al contenimento della spesa pagata ai soggetti privati, laddove sono state previste misure di riorganizzazione della rete dei soggetti pubblici erogatori di prestazioni sanitarie, dettate dal medesimo obiettivo di ridurre la spesa.

Ma nella sentenza n. 6198/2009 si chiarisce pure che in ordine alla dedotta violazione dell’art. 8 quinquies, comma 2 del sd.lgs. n. 502/1992 e .sm.i., e del principio di parità e concorrenzialità tra strutture pubbliche e private, “detta norma prevede che l'accreditamento istituzionale è rilasciato a tutte le strutture pubbliche ed equiparate che soddisfano le prescritte condizioni, alle strutture private non lucrative di cui all'articolo 1, comma XVIII, e alle strutture private lucrative. Prevede inoltre che con atto di indirizzo e coordinamento sono definiti i criteri generali uniformi per la valutazione della rispondenza delle strutture al fabbisogno (tenendo conto anche del criterio della soglia minima di efficienza, che, compatibilmente con le risorse regionali disponibili, deve essere conseguita da parte delle singole strutture sanitarie) e alla funzionalità della programmazione regionale (inclusa la determinazione dei limiti entro i quali sia possibile accreditare quantità di prestazioni in eccesso rispetto al fabbisogno programmato, in modo da assicurare un'efficace competizione tra le strutture accreditate).

“Tanto premesso, la censura non può essere favorevolmente apprezzata innanzi tutto perché detta norma prevede una efficace competizione tra strutture accreditate e non tra esse e quelle pubbliche.

“In secondo luogo in base al condiviso principio che solamente le strutture pubbliche sono vincolate a rendere, nei limiti dell'assetto strutturale ed organizzativo, le prestazioni sanitarie richieste e necessarie, mentre le strutture private accreditate non hanno tale incondizionato obbligo anche al di là del tetto di spesa alle stesse assegnato, potendo, in alternativa, negare la prestazione richiesta ovvero erogarla, senza però pretendere la relativa remunerazione e potendo solo agire ai sensi dell'art. 2041 c.c., nei limiti dunque dell'ingiustificato arricchimento delle strutture pubbliche (T.A.R. Lazio Roma, sez. III, 11 giugno 2008, n. 5761).

“Tanto esclude che la previsione di detto modello contrattuale possa violare il diritto di scelta dell’utente, che non può non trovare un limite nella limitatezza delle disponibilità finanziarie della Amministrazione.”, con conseguente reiezione della censura in tutti i suoi profili.” (Tar Lazio, sez. III quater, n. 6198/2009 cit.).

4. Con un terzo motivo le strutture interessate prospettano: violazione degli articoli 3 e 7 della legge 7 agsoto 1990, n. 241 e s.m.i., mancata comunicazione di avvio del procedimento, mancata partecipazione dei soggetti interessati al procedimento;
difetto di motivazione in relazione ai criteri sui quali si è fondata la determinazione del budget di spesa per ogni singolo erogatore, disparità di trattamento, abuso di potere in tutte le sue forme, violazione di legge.

4.1 Col terzo mezzo insistono nella osservazione che gli atti impugnati costituiscono il risultato di una determinazione unilaterale della Regione Lazio, senza il contraddittorio con le parti, in ordine alla quale cita il precedente specifico della sezione (sentenza n. 7949 del 28 agosto 2008) relativa all’impugnativa della DGR n. 436/2007 e per la quale il TAR ha considerato che si trattava di un atto plurimo soggetto alle norme di cui all’art. 7 della legge n. 241 del 1990, specie nella considerazione che l’Amministrazione non ha fornito prova del fatto che si trattasse di atti necessitati per la determinazione dei quali la partecipazione del privato potesse essere considerata ininfluente.

Neppure nel decreto n. 33 del 24 settembre 2008 approvativo del nuovo schema di accordo contrattuale, la Regione Lazio ha consentito la partecipazione ai singoli erogatori.

Né come dichiarato nelle premesse vi è stata una effettiva attività di concertazione con le OO.SS. e per questo vi è stato il rifiuto delle strutture di addivenire alla sottoscrizione del contratto, né la eventuale sottoscrizione costituisce acquiescenza all’illegittimo operato della Regione o rinuncia alle azioni giudiziarie in corso.

Lamentano che pure la modalità di calcolo del budget varia in maniera irragionevole non essendo stato calcolato tutto sulla base dell’intera produzione 2006, ma alcune volte considerando il 90% della produzione relativa a detto anno e e quindi con una riduzione del 10%, senza fornire alcuna motivazione al riguardo.

La delibera inoltre non indica i criteri adottati da ciascun comparto per ricondurre il budget complessivo alle risorse disponibili, contro la pronuncia n. 1664/2008 del TAR con cui si è posta in evidenza la necessità di fornire una corretta motivazione in ordine alle modalità di applicazione alle singole fattispecie dei criteri di abbattimento già adottati.

4.2. Gli aspetti della terza censura con la quale parte ricorrente contesta la pretesa unilateralità delle scelte dell’Amministrazione regionale sono da ritenersi superate dalle superiori osservazioni sulla legislazione emergenziale oltre che dalle osservazioni recate al punto 5.1 della sentenza più volte citata al quale si fa completo riferimento, specie per la parte riguardante la violazione delle norme sul procedimento con essa introdotte.

Ma non sono condivisibili anche gli altri aspetti della medesima censura, con i quali gli interessati fanno valere una sorta di carenza di motivazione nella determinazione dei singoli tetti di spesa e discrasie nella determinazione del budget 2008, che la Regione afferma essere basato sul valore della produzione 2006 (al netto del ticket e della franchigia, con riferimento a prestazioni erogate sia ai residenti che, illogicamente, ai non residenti) mentre non è stato calcolato sulla base dell’intera produzione di quell’anno, ma alcune volte, immotivatamente considerando il 90% della produzione relativa a detto anno, con riduzione del 10%.

La sezione ha specificato che: “…nella Nota tecnica contenuta nell’allegato 1 alla delibera n. 174 del 2008 sono indicati i criteri adottati per la determinazione dei budget per l’anno 2008 dei soggetti erogatori privati accreditati, determinati mediante calcolo sulla base della produzione di riferimento e riconduzione dei valori ottenuti all’interno degli obiettivi fissati dal piano di rientro e dalla legge n. 26 del 2007.

“Tanto esclude la fondatezza della censura che l’Allegato 3 riporta solo l’elenco dei budget attribuiti alle singole strutture, essendo esso il risultato della applicazione dei criteri di calcolo degli stessi in precedenza analiticamente indicati, il che esclude che per ogni budget fosse necessario indicare i calcoli effettuati.”.

Per il resto gli altri profili sono prospettati in maniera generica o non assistiti da idonea prova e oltre tutto le contestazioni effettuatene dal giudice di primo grado sono state anche confermate dalla pronuncia del Consiglio di Stato sezione III, 2 aprile 2014 n. 1582/2014, con conseguente completa reiezione della censura in tutti i suoi aspetti.

5. Col quarto mezzo gli interessati deducono: violazione e falsa applicazione dell’art. 8 del d.lgs 30 dicembre 1992, n. 502, dell’art. 32, comma 8 della legge 27 dicembre 1997, n. 449;
dell’art. 2, comma 8 della legge 28 dicembre 1995, n. 549, dell’art. 1, comma 32 della legge 23 dicembre 1996, n. 662 dell’art. 6, comma 7 della legge 23 dicembre 1994, n. 724, del d.P.R. 14 gennaio 1997, eccesso di potere.

5.1 Anche tale motivo, con cui le strutture ricorrenti lamentano che i provvedimenti impugnati, pur essendo intervenuti a fine anno, non abbiano tenuto in considerazione l’attività che le strutture hanno svolto fino ai primi giorni di settembre, non abbiano operato un attento bilanciamento degli interessi coinvolti, né paiono avere tenuto conto in maniera sostanziale delle pronunce del TAR al riguardo, specie laddove il Tribunale ha rilevato l’inversione procedimentale, atteso che questa non può che influire negativamente sulla determinazione del budget, anch’esso non può essere condiviso e le contestazioni recate dalla sentenza più volte menzionata vanno attualizzate come giustamente rilevato dalla Regione in base alle modificazioni del d.lgs. n. 502/1992 sopra richiamate.

Il mutamento del quadro normativo in senso più rigido sulla spesa sanitaria, recato dal d.l. n. 112/2008 hanno condotto alla DCA n. 33/2008 con cui è stato approvato il nuovo schema contrattuale, ferma restando la D.G.R. n. 174 del 21 marzo 2008 antecedente al decreto legge e basata sull’accordo sottoscritto il 28 febbraio 2007 dal Ministero della Salute, dal Ministero dell’Economia e dal presidente della Regione Lazio per l’approvazione del Piano di rientro di individuazione degli interventi per il perseguimento dell’equilibrio economico, secondo quanto pure posto in rilievo dalla sentenza della terza sezione del Consiglio di Stato, in data 1° dicembre 2012 n. 495 stante la quale tutte le modalità di erogazione dei finanziamenti alle strutture sanitarie pubbliche e private sono legate ai piani di rientro per le Regioni in stato di dissesto, con la conseguente determinazione di tetti di spesa particolarmente stringenti.

6. Col quinto motivo le strutture ricorrenti lamentano il comportamento illogico e contraddittorio della Regione Lazio in relazione alla d.G.R. 1040 del 31 dicembre 2007.

6.1 Osservano che avendo introdotto la Regione un “requisito della produttività minima” con la DGR n. 1040 del 21 dicembre 2007 poi in realtà non lo segue.

6.2 La censura è stata completamente contestata dalla sezione che sul punto ha osservato: “I dedotti vizi non appaiono al Collegio sussistenti, non essendo adeguatamente dimostrato in ricorso che i limiti fissati con la deliberazione impugnata siano inferiori ai requisiti di produttività minima stabiliti per ottenere detto accreditamento.”.

7. Infine con un sesto mezzo viene fatta valere la illegittimità della d.G.R. n. 174/2008 nella parte in cui applica lo sconto sulle prestazioni previsto dall’art. 1, comma 7896 lett. o) della legge n. 296/2006, allo stato sottoposto al vaglio della Corte Costituzionale per violazione degli articoli 24, 113, 41, 32, 97 e 117 Cost.

7.1.La censura va attualizzata, atteso che, nelle more del giudizio, la Corte Costituzionale con sentenza n. 94 del 2 aprile 2009 ha dichiarato “non fondata la questione di legittimità costituzionale dell' art. 1, comma 796, lettera o), della legge 27 dicembre 2006, n. 296 (Disposizioni per la formazione del bilancio annuale e pluriennale dello Stato - legge finanziaria 2007), sollevata in riferimento agli artt. 3, 24, 32, 41, 97, 103, 113, 117, terzo comma, e 119 della Costituzione , dal Tribunale amministrativo regionale per la Puglia, sezione distaccata di Lecce, dal Tribunale amministrativo regionale per il Lazio, dal Tribunale amministrativo regionale per la Calabria, sede di Catanzaro, sezione I, dal Tribunale amministrativo regionale per la Lombardia, e dal Tribunale amministrativo regionale per il Friuli-Venezia Giulia.”, con la conseguenza che la dedotta illegittimità della DGR n. 174/2008 sotto questo profilo non può neppure essa essere condivisa.

8. Per le superiori considerazioni il ricorso va respinto.

9. Le spese seguono la soccombenza e sono liquidate come da dispositivo.