Consiglio di Stato, sez. III, sentenza 2022-04-19, n. 202202896

Pubblicato il 19/04/2022

N. 02896/2022REG.PROV.COLL.

N. 09388/2021 REG.RIC.

REPUBBLICA ITALIANA

IN NOME DEL POPOLO ITALIANO

Il Consiglio di Stato

in sede giurisdizionale (Sezione Terza)

ha pronunciato la presente

SENTENZA

sul ricorso numero di registro generale 9388 del 2021, proposto da A. AR Industrie Farmaceutiche Riunite S.r.l., in persona del legale rappresentante pro tempore , rappresentata e difesa dall'avvocato Ivan Marrone, con domicilio digitale come da PEC da Registri di Giustizia e domicilio eletto presso lo studio Lessona in Roma, corso Vittorio Emanuele II, n. 18;

contro

la Regione Emilia Romagna, in persona del legale rappresentante pro tempore , rappresentata e difesa dagli avvocati Maria Rosaria Russo Valentini e Roberto Bonatti, con domicilio digitale come da PEC da Registri di Giustizia e domicilio eletto presso lo studio dell’avvocato Roberto Bonatti in Roma, piazza Grazioli, n. 5;

per la riforma

della sentenza del Tribunale Amministrativo Regionale per l'Emilia Romagna, Sede di Bologna (Sezione Seconda), n. 411/2021.

Visti il ricorso in appello e i relativi allegati;

Visto l'atto di costituzione in giudizio della Regione Emilia Romagna;

Visti tutti gli atti della causa;

Relatore nell'udienza pubblica del giorno 7 aprile 2022 il Cons. Umberto Maiello e dato atto della presenza, ai sensi di legge, degli avvocati delle parti come da verbale dell’udienza;

Ritenuto e considerato in fatto e diritto quanto segue.

FATTO e DIRITTO

1. Con il ricorso di primo grado, la società appellante ha chiesto l’annullamento dei provvedimenti con i quali la Regione Emilia-Romagna ha adottato specifiche limitazioni alla prescrizione e all’erogazione del farmaco AN , a base del principio attivo NO , dalla stessa commercializzato in Italia, limitazioni adottate in asserito contrasto con le vigenti disposizioni dell’AIFA.

1.1. Il farmaco, immesso in commercio nel 2010, è “ indicato come terapia aggiuntiva nel trattamento sintomatico dei pazienti con angina Pectoris stabile non adeguatamente controllati con le terapie antianginose di prima linea, come i betabloccanti e/o i calcio antagonisti, o che non le tollerano ” (determina AIFA 25 marzo 2010, art. 1).

Si tratta di un farmaco la cui spesa è a carico del SSN, avente la funzione di potenziare gli effetti di altra terapia farmacologica cd. “ di prima linea ” laddove questa non risulti sufficiente da sola, oppure per pazienti alla stessa intolleranti.

1.2. Dalle deduzioni di parte, si evince che, all’atto di immissione in commercio, l’AIFA, con determinazione del 25 marzo 2010, per come rettificata dalla determinazione del 27 maggio 2010 (Gazzetta Ufficiale n. 130 del 7 giugno 2010, pag. 48), statuiva (art. 4):

- che la prescrizione del farmaco da parte dei medici fosse consentita solo previa compilazione di un piano terapeutico (PT);

- che il farmaco fosse rimborsabile solo se prescritto da medico ospedaliero o cardiologo e se rispondente alla condizione: “ terapia aggiuntiva per il trattamento sintomatico di pazienti con angina pectoris cronica stabile che siano inadeguatamente controllati o intolleranti alla terapia antianginosa massimale ”;

- che il farmaco fosse dispensabile solo in distribuzione diretta, cioè all’interno delle strutture pubbliche (essendo incluso nel “ PH-T Prontuario della distribuzione diretta ”), o, in alternativa, con il sistema della “ distribuzione per conto ” (DPC) cioè tramite dispensazione da parte delle farmacie territoriali di farmaci acquistati dal servizio sanitario pubblico (allegato 2 alla determinazione 29 ottobre 2004 - PH-T Prontuario della distribuzione diretta).

1.3. Tale assetto ha subito significative modificazioni a seguito e per effetto della determina AIFA del 4 novembre 2015, n. 1413 ( Rinegoziazione del medicinale per uso umano «AN», ai sensi dell’articolo 8, comma 10, della legge 24 dicembre 1993, n. 537 ), che ha eliminato la necessità del Piano Terapeutico, consentito la prescrizione a tutti i medici, ferme restando le altre condizioni negoziali.

1.4. Nel successivo gennaio del 2016, come si evince anche dalla decisione di primo grado, l’EMA ha aggiornato le proprie conclusioni scientifiche sul farmaco NO, raccomandando di modificare i termini dell’autorizzazione all’immissione in commercio: “ Considerando i gravi eventi avversi segnalati con 10 de-challenge (sospensione della somministrazione di un farmaco) positivi e il rapporto temporale tra questi eventi e la ranolazina, l’iponatriemia, reazione avversa al farmaco, è considerata come importante rischio individuato, che dovrebbe essere elencato nella sezione 4.8 del Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto (SOC “Metabolismo e disturbi dell’alimentazione”, frequenza rara).

In attesa quindi di dati disponibili relativi all’iponatriemia, il PRAC ha ritenuto che fossero giustificate modifiche alle informazioni sul prodotto ”. Pertanto: “ Sulla base delle conclusioni scientifiche relative alla ranolazina, il CHMP è del parere che il rapporto rischio-beneficio della specialità medicinale contenente ranolazina è favorevole, purché vengano apportate le modifiche proposte alle informazioni sul prodotto ”.

Infine, l’EMA ha ritenuto di estendere il periodo di monitoraggio del farmaco sotto il profilo della sicurezza e del rapporto rischio/beneficio (PSUR, ovvero Periodic Safety Update Report) da due a tre anni.

1.5. Venendo ai provvedimenti fatti oggetto di impugnativa, la Commissione regionale del farmaco (CFR) dell’Emilia-Romagna ha posto in evidenza una serie di criticità ritenute rilevanti affinché il rapporto costo/beneficio del farmaco richiedesse un controllo di appropriatezza d’uso da parte della Regione, tracciando le misure per effettuare tale controllo in:

- utilizzazione della modalità di distribuzione diretta (DD) come modalità di dispensazione del farmaco;

- abolizione del piano terapeutico ma mantenimento del modulo di richiesta al fine di monitoraggio dei consumi;

- individuazione del medico prescrittore nel solo specialista aziendale in ambito cardiologico;

- prescrizione solo in terza scelta (cioè se la malattia non sia adeguatamente controllata con almeno due farmaci diversi o in caso di allergia a detti farmaci);

1.6. In particolare, la Commissione, in considerazione:

“ ‐ dell’assenza di nuovi dati che dimostrino l’efficacia clinica del farmaco e in particolare dei risultati negativi del recente studio RIVER PCI,

‐ delle raccomandazioni delle principali LG internazionali (LG Americane 2012 e LG ESC 2013),

‐ dell’esperienza clinica,

‐ dell’entità dell’utilizzo in termini di consumi regionali degli ultimi 3 anni, per Area Vasta e per Azienda sanitaria, anche in relazione all’andamento prescrittivo nazionale del 2014 ”,

ha così statuito:

“ accoglie le modifiche introdotte da AIFA circa la prescrivibilità dei medicinali a base di ranolazina, con superamento del Piano terapeutico regionale e dei Centri prescrittori, riservandone, tuttavia, la prescrizione a specialisti aziendali di ambito cardiologico e ponendo la dispensazione del farmaco in esclusiva erogazione diretta attraverso la compilazione di un Modulo di richiesta. La prescrizione attraverso il modulo di richiesta servirà sia per l’erogazione del farmaco sia per monitorare gli elementi di appropriatezza definiti nel Doc. PTR N. 123 ”.

1.7. Va aggiunto che il modulo di richiesta del farmaco introdotto dalla Regione indica che:

“ La prescrizione di ranolazina è a carico del SSR quando prescritta da specialisti aziendali di ambito cardiologico nelle seguenti condizioni:

- Terapia aggiuntiva per il trattamento sintomatico di pazienti adulti con angina pectoris cronica stabile che siano inadeguatamente controllati o intolleranti alla terapia antianginosa massimale con almeno due farmaci ”.

1.8. In coerenza con le suindicate prescrizioni, con determina regionale n. 3783 dell’11 marzo 2016, è stato dunque aggiornato il PTR adottato con DGR 213 del 22 febbraio 2016.

2. La AR ha quindi impugnato dinanzi al TAR di Bologna le determinazioni con cui la Regione Emilia - Romagna ha applicato le riferite limitazioni alla prescrizione e all’erogazione del farmaco ranolazina, inclusa l’indicazione della prescrizione solo in terza scelta (cioè se la malattia non sia adeguatamente controllata con almeno due farmaci diversi o in caso di allergia a detti farmaci), lamentandone il contrasto con il diverso e più permissivo regime assegnato dall’AIFA.

2.1. Dinanzi al TAR la società ha quindi dedotto:

a) l’incompetenza dell’organo burocratico dell’Ente all’adozione della determinazione n. 3783 dell’11 marzo 2016, nella parte in cui introduce modifiche al Prontuario Terapeutico Regionale, la cui approvazione sarebbe di esclusiva competenza della Giunta regionale;

b) l’illegittimità degli atti impugnati, in quanto incidenti negativamente sui livelli essenziali dell’assistenza farmaceutica, dal momento che introducono condizioni ulteriori alla rimborsabilità in assenza della necessaria previa determinazione dell’AIFA. Inoltre, i limiti e i criteri che devono guidare il medico nella scelta del farmaco che meglio risponda alle esigenze terapeutiche del singolo caso non potrebbero che appartenere alla competenza statale;

c) violazione del principio di legalità, mancando una norma che attribuisca alla Giunta Regionale o al dirigente il potere di disciplinare le modalità, le condizioni ed i limiti di prescrizione dei farmaci da parte dei medici;

d) violazione della Legge Regionale n. 20/2006, che consente alla Regione, tramite il PTR, non di fissare le condizioni di prescrizione e di rimborso dei principi attivi, né di stabilire che un determinato farmaco sia erogabile esclusivamente in distribuzione diretta, ma solo di determinare quali siano i farmaci erogabili nelle strutture sanitarie pubbliche regionali

3. Il TAR, dopo aver ricostruito la normativa di riferimento,