Pubblicato il 07/08/2023

N. 07622/2023REG.PROV.COLL.

N. 02361/2021 REG.RIC.

REPUBBLICA ITALIANA

IN NOME DEL POPOLO ITALIANO

Il Consiglio di Stato

in sede giurisdizionale (Sezione Terza)

ha pronunciato la presente

SENTENZA

sul ricorso in appello numero di registro generale 2361 del 2021, proposto dalla Provincia Religiosa di San Pietro, Ordine Ospedaliero di San Giovanni di Dio - Fatebenefratelli - Villa San Pietro, in persona del legale rappresentante pro tempore , rappresentata e difesa dall'avvocato S B, con domicilio digitale come da PEC da Registri di Giustizia;

contro

la Regione Lazio, in persona del legale rappresentante pro tempore , rappresentata e difesa dall'avvocato R B, con domicilio digitale come da PEC da Registri di Giustizia;
il Presidente della Regione Lazio, nella qualità di Commissario ad acta delegato al piano di rientro per il disavanzo del settore sanitario, rappresentato e difeso dall'Avvocatura Generale dello Stato, domiciliataria ex lege in Roma, via dei Portoghesi, 12;
l’Azienda USL Roma 6 (già Ausl Rm H), in persona del legale rappresentante pro tempore , rappresentata e difesa dall'avvocato Stefano Merelli, con domicilio digitale come da PEC da Registri di Giustizia;

nei confronti

dell’Azienda Policlinico Umberto I, in persona del legale rappresentate pro tempore , non costituita in giudizio;

per la riforma

della sentenza del Tribunale Amministrativo Regionale per il Lazio, Sezione Terza, n. 9229 del 17 agosto 2020, resa tra le parti, concernente la ripartizione del fondo sanitario regionale 2011 e la determinazione del finanziamento delle funzioni assistenziali ospedaliere.

Visti il ricorso in appello e i relativi allegati;

Visti gli atti di costituzione in giudizio della Regione Lazio, del Presidente della Regione Lazio nella qualità di Commissario ad acta delegato al piano di rientro per il disavanzo del settore sanitario e dell’Azienda USL Roma 6;

Visti tutti gli atti della causa;

Relatore nell'udienza pubblica del giorno 13 aprile 2023 il consigliere Nicola D'Angelo e uditi per le parti gli avvocati S B e Giuseppe Allocca, in sostituzione degli avvocati R B e Stefano Merelli;

Ritenuto e considerato in fatto e diritto quanto segue.

FATTO e DIRITTO

1. Con la sentenza n. 9229 del 17 agosto 2020 il T Lazio ha respinto il ricorso proposto dalla Provincia Religiosa di San Pietro, Ordine Ospedaliero di San Giovanni di Dio - Fatebenefratelli - Villa San Pietro (di seguito Ospedale San Pietro) avverso il decreto del Commissario ad acta delegato al piano di rientro per il disavanzo del settore sanitario nella Regione Lazio n. 113 del 2 dicembre 2011 recante: “ Ripartizione del FSR 2011 - finanziamento delle aziende sanitarie locali art. 2, comma 2 sexies lett d) d lgs 502/92 e ss.mm - determinazione del finanziamento delle funzioni assistenziali ospedaliere, art. 8 sexies, comma 2, del D.Lgs 502/92 ”.

1.1. In particolare, l’Ospedale San Pietro, classificato ed accreditato con il servizio sanitario nazionale nell’ambito dell’Azienda USL Roma E (di seguito Azienda), ha contestato l’illegittimità della ripartizione del finanziamento destinato allo stesso per l’anno 2011.

1.2. Nel ricorso ha quindi sostenuto che:

- il sistema di remunerazione delineato dal decreto n. 113/21 non si basava sulla ricognizione dei costi realmente affrontati dall'Ospedale in relazione alle diverse attività;

- in relazione a tali attività, il sistema previsto dalle varie tabelle non riconosceva l’intero pagamento dei costi sostenuti, ma si limitava a prevedere una somma complessiva per la remunerazione della specifica attività, distribuita tra le varie strutture sulla base di determinati criteri presuntivi;

- il sistema ipotizzato non chiariva come la somma totale per ogni singola funzione, ritenuta un limite irrevocabile, potesse essere distribuita tra i vari soggetti erogatori nell’ipotesi in cui la loro rendicontazione finale portasse a dei risultati diversi dalle somme attribuite inizialmente con il decreto.

1.3. L’Ospedale ricorrente ha poi contestato che la Regione potesse retroattivamente fissare tetti e adottare senza avere concordato con le strutture interessate criteri più stringenti, nonché l’equiparazione degli ospedali privati classificati a quelli pubblici anche sotto il profilo del ripianamento dei costi delle prestazioni.

2. Il T per il Lazio con la citata sentenza n. 9229 del 2020 ha respinto il ricorso, compensando le spese di giudizio.

2.1. Lo stesso Tribunale ha innanzitutto escluso l’equiparazione tra gli ospedali classificati e quelli pubblici. Quanto poi alla lamentata retroattività, ha richiamato le Adunanze plenarie del Consiglio di Stato n. 8 del 2006 e n. 4 del 2012 secondo le quali era possibile l'esercizio, con effetto ex tunc , del potere di programmazione qualora, come nel caso di specie, si svolgesse con la finalità di bilanciare l'esigenza del contenimento della spesa con la pretesa degli assistiti a prestazioni sanitarie adeguate e con l'interesse degli operatori privati ad agire con una logica imprenditoriale.

2.2. Il T ha anche rilevato che non sussisteva spazio per la definizione di tetti di spesa concordati perché il piano di rientro costituiva una condizione necessaria e comunque la possibilità per la Regione di determinare criteri per la remunerazione delle prestazioni erogate al di sopra del tetto di spesa non implicava, in circostanze particolarmente “stringenti” come quelle determinate dal piano di rientro, l’impossibilità di stabilire limiti in modo autoritativo.

3. Contro la suddetta sentenza ha proposto appello l’Ospedale San Pietro sulla base di motivi di censura che, nella sostanza, ripercorrono quelli dedotti in primo grado.

3.1. In sintesi, l’appellante:

i) si sofferma in primo luogo sul tema della retroattività della disciplina introdotta con il decreto impugnato, censurando le conclusioni della sentenza che non ha considerato gli effetti prodotti sull’anno di riferimento (il provvedimento è stato adottato alla fine del 2011).

ii) contesta l’erronea affermazione della sentenza in ordine all’assenza della necessità di una preventiva intesa sulla remunerazione delle diverse funzioni incluse nell’accordo di accreditamento;

iii) ribadisce l’esistenza di vizi relativi ai criteri remunerativi delle diverse attività indicate al comma 2 del decreto mediante il rinvio alle tabelle da 1 a 7 allegate;

iv) deduce nuovamente i vizi relativi alla remunerazione delle attività assistenziali a costo standard che non potrebbero escludere a rendiconto il riconoscimento dei costi effettivi (sul punto parte appellante fa anche una istanza istruttoria per accertare con quale modalità siano stati considerati i costi reali nei limiti di tetto di ciascuna funzione);

v) evidenzia i profili di illegittimità connessi alla tabella 1 sulla quota relativa al finanziamento dei maggiori costi per le attività di emergenza, urgenza e per le reti regionali dell’emergenza, nonché in ordine ai maggiori costi relativi al finanziamento delle attività di terapia intensiva, terapia intensiva neonatale delle unità coronariche (anche su quest’ultimo aspetto fa una istanza istruttoria);

vi) lamenta che il T non ha considerato che l’Ospedale ha maggiori costi anche perché è sede della laurea di primo livello di infermieristica e ostetricia, convenzionata con la Sapienza, ed è Centro regionale per il trattamento dell’artrite reumatoide e della malattia di Alzheimer.

4. La Regione Lazio si è costituita in giudizio il 15 marzo 2021, il Presidente della stessa Regione, nella qualità di Commissario ad acta delegato al piano di rientro per il disavanzo del settore sanitario, si è costituito il 18 marzo 202l mentre l’Azienda USL Roma 6 il 6 giugno 2021. Tutte le parti costituite hanno chiesto il rigetto dell’appello.

5. Successivamente, con memoria del 27 febbraio 2023 il Presidente della Regione Lazio, nella qualità di Commissario ad acta delegato, ha comunicato che il Consiglio dei Ministri ha disposto la cessazione del mandato conferito con conseguente cessazione da ogni funzione e del patrocinio obbligatorio dell’avvocatura dello Stato.

6. La Regione Lazio e l’Azienda USL Roma 6 hanno depositato ulteriori memorie rispettivamente il 2 e l’11 marzo 2023 (il 21 marzo l’Azienda USL ha anche depositato una replica).

7. Parte appellante ha anch’essa depositato una memoria il 13 marzo 2023 ed una replica il 23mazro 2023.

8. La causa è stata trattenuta in decisione nell’udienza pubblica del 13 aprile 2023.

9. L’appello non è fondato, a prescindere dall’eccezione di inammissibilità del gravame riproposta dall’Azienda USL Roma 6 e connessa alla mancata notificazione del ricorso ad almeno un contro interessato.

10. Con il decreto oggetto di giudizio (n. 113 del 2 dicembre 2011), il Presidente della Regione Lazio, nella qualità di Commissario ad acta delegato al piano di rientro per il disavanzo del settore sanitario, ha disposto il finanziamento delle Asl del Lazio per assicurare l’erogazione dei livelli essenziali di assistenza, sulla base della quota pro capite individuata tenendo conto del diverso fabbisogno sanitario espresso dalla popolazione di riferimento e con un ulteriore correttivo determinato dal riconoscimento dei maggiori costi associati all’erogazione di specifici programmi assistenziali. Lo stesso decreto ha quindi provveduto all’assegnazione delle risorse destinate al funzionamento del servizio sanitario regionale.

10.1. In tale ambito, le strutture che erogano assistenza ospedaliera e ambulatoriale a carico dello stesso servizio regionale sono finanziate secondo un ammontare globale predefinito individuato per le strutture private e per quelle equiparate al pubblico negli accordi e nei contratti di cui all’art. 8

quinquies del d.lgs. n. 502/1992, determinato in base alle “funzioni assistenziali e alle attività svolte” nell’ambito e per conto della rete dei servizi di riferimento.

10.2. Per la determinazione del suddetto finanziamento globale, “le funzioni assistenziali” di cui al comma 2, dell’art. 8 sexies del citato d.lgs. n. 502/1992 sono remunerate in base al costo standard di produzione del programma di assistenza, mentre “le restanti attività” sono remunerate in base a tariffe predeterminate per prestazione.

10.3. Il decreto n. 113/2011 ha perciò indicato i valori di finanziamento ammessi per le funzioni non coperte da tariffe predefinite, quantificati per l’anno 2011 in complessivi euro 586.797.275 (tale previsione rappresentava il relativo stanziamento del bilancio regionale cui era collegato un definito sistema di copertura, cosicché un incremento dello stesso avrebbe determinato un disavanzo d’esercizio al quale poi far fronte con ulteriore e diversa copertura finanziarie in possibile contrasto con le necessità poste dal piano di rientro e dal patto salute di cui all’art. 1, comma 174, della legge 311 del 2004).

10.4. Il decreto di cui è causa ha in particolare individuato i seguenti finanziamenti ripartiti tra le strutture interessate:

“ 1) Finanziamento dei maggiori costi per attività con rilevanti costi d’attesa relative alle reti di emergenza ed urgenza - € 260.000.000, secondo i seguenti criteri:

• Selezione delle strutture delle reti di urgenza ed emergenza sedi di DEA di I e II livello;

• Differenziazione delle strutture a seconda dell’organizzazione e del ruolo svolto nelle reti di emergenza (emergenza ed urgenza: DEA I, II;
emergenza traumatologica: centro traumi di zona, centro traumi alta specializzazione;
emergenza cardiologica: centri hub, centri spoke 1 e 2;
emergenza neuro vascolare: unità trattamento neuro vascolare I e II livello, team neuro vascolare);

• Differenziazione delle strutture sulla scorta dei volumi di attività per ricoveri ordinari e D.H., per ricoveri specializzati e per accessi di pronto soccorso non seguito da ricovero;

2) Finanziamento dei maggiori costi per attività con rilevanti costi d’attesa relative all’organizzazione dei trattamenti di terapia intensiva - € 165.000.000, secondo i seguenti criteri:

• Selezione e differenziazione delle strutture con posti letto di terapia intensiva, terapia intensiva neonatale e unità coronarica anno 2010 tratti dall’allegato “D” del Decreto del Presidente in qualità di Commissario ad acta n. 80 del 30/09/2010 concernente la “Riorganizzazione della Rete Ospedaliera Regionale”;

3) Finanziamento dei maggiori costi per i programmi di trattamento delle malattie rare - € 18.000.000, secondo i seguenti criteri:

• Selezione dei centri regionali di riferimento e dei presidi per le malattie rare, tratti dalla D.G.R. n. 20 del 7/01/2005 con applicazione di un valore soglia >
a 5 utenti per le strutture sede di solo presidio;

• Differenziazione delle strutture in relazione ai centri e presidi selezionati ed al numero di utenti con malattie rare, come da aggiornamento del registro regionale malattie rare;

4) Finanziamento dei maggiori costi per i centri di coordinamento e per l’attività di trapianto di organi - € 32.237.275, secondo i seguenti criteri:

• Selezione dei Centri individuati dalla programmazione regionale per le attività di trapianto con assegnazione di una quota per l’attività di coordinamento locale, così come individuata dalla DGR 229/2009;

• Considerazione dei casi rendicontati dal Centro Regionale Trapianti e selezione delle strutture ospedaliere oggetto dell’attività di segnalazione dei potenziali donatori d’organo e donazione di cornee con applicazione di un valore soglia >
a 3 donazioni

• Selezione dei trapianti effettuati e rendicontati dal Centro Regionale Trapianti e dall’Agenzia di sanità pubblica;

5) Finanziamento dei maggiori costi per i centri regionali di riferimento - € 10.800.000, secondo i seguenti criteri:

• Selezione dei centri con rilevante significatività e/o unicità a livello regionale, attivati con atti di programmazione regionale;
il finanziamento tiene conto di standard organizzativi e di costo

predefiniti dei fattori produttivi per centro, nonché dell’attività e dei costi rendicontati dalle aziende e da attività di confronto effettuate rispetto ad altre realtà regionali;

6) Finanziamento dei maggiori costi di assistenza per i programmi di assistenza ad elevato grado di personalizzazione delle prestazioni o del servizio reso alla persona – Assistenza riabilitativa post acuzie - € 20.000.000, secondo i seguenti criteri:

• “complessità assistenziale” e “centro di riferimento riabilitativo di elevate specializzazione” così come elaborato dall’ASP con nota prot. 15186/DG del 30/11/2011;

Ai fini del definitivo riconoscimento del finanziamento in argomento l’Agenzia di Sanità Pubblica ASP-Laziosanità, entro tre mesi dalla fine dell’esercizio effettuerà un controllo di congruità ed appropriatezza sulle cartelle cliniche relative ai casi selezionati trasmettendo, sempre entro lo stesso termine alla struttura regionale competente, specifica relazione relativa agli esiti dei controlli effettuati

7) Finanziamento dei maggiori costi per la presenza delle facoltà di medicina - € 68.870.000, secondo i seguenti criteri:

• Individuazione dei Policlinici universitari statali e non statali e delle Aziende Ospedaliere, sedi dell’intero triennio della facoltà di medicina, secondo I protocolli d’intesa Regione/Università, nella misura prospettica, pari ad una percentuale massima dell’8 per cento del valore totale della produzione attesa, ai sensi dell’art. 6 comma 2 del DM. 31.7.2007, come da relative tabella di ripartizione;

8) Finanziamento dei programmi sperimentali di assistenza in ambito oncologico da parte dei Policlinici universitari - € 12.090.000, secondo i seguenti criteri:

• Individuazione dei programmi sperimentali di assistenza in ambito oncologico ad elevato grado di personalizzazione delle prestazioni o del servizio reso alla persona da parte di Policlinici universitari;
finanziamento del contributo regionale riferito alle progettualità proposte in base alla programmazione regionale a seguito di valutazione della Direzione regionale competente in materia, proporzionale al peso economico degli stessi; ” .

10.5. Relativamente all’Ospedale appellante sono stati quindi assegnati, complessivamente, euro 10.427.660 di cui euro 3.192.677 per il finanziamento dei maggiori costi di assistenza connessi all’emergenza (Tabella 1 del DCA n. 113/2011) ed euro 7.234.983 per il finanziamento dei maggiori costi inerenti alla terapia intensiva (Tabella 2 del DCA n. 113/2011). Non sono stati assegnati finanziamenti per i maggiori costi connessi ai percorsi universitari della facoltà di medicina, in quanto la struttura non è stata ricompresa tra i soggetti destinatari delle funzioni di didattica e ricerca di cui al d.lgs. n. 517/1999.

10.6. Va, infine, aggiunto che il finanziamento delle funzioni non tariffate si fonda, in assenza dell’adozione di criteri generali da parte del Ministero della Salute, su un sistema di individuazione delle medesime funzioni rimesso alle scelte regionali (nel Lazio è stata posta, anche mediante il decreto impugnato, priorità alle funzioni connesse alle attività di emergenza, di terapia intensiva e di trapianto organi).

11. Ciò premesso, va preliminarmente rilevato che in ordine al metodo della programmazione che distingue il tema delle funzioni coperte da tariffa da quelle non tariffabili, caratterizzate queste ultime da una finalità integrativa, questa Sezione con la sentenza n. 4935 del 2018 ha avuto modo di sottolineare che: “ Attraverso di esse, il sistema sanitario regionale mira a coprire costi fissi aggiuntivi non frazionabili e a “premiare” il particolare livello di efficacia e di efficienza organizzativa delle strutture sanitarie, in rapporto al numero e alla complessità della casistica trattata. Ciò attraverso il riconoscimento di un beneficio economico ulteriore rispetto al finanziamento delle prestazioni rese, comunque già remunerate secondo le regole generali come il sistema sanitario regionale ne copre i costi fissi aggiuntivi non frazionabili premiando il

particolare livello di efficacia e di efficienza organizzativa delle strutture sanitarie . Ciò attraverso il riconoscimento di un beneficio economico ulteriore rispetto al finanziamento delle prestazioni rese, comunque già remunerate secondo le regole generali”.

11.1. D’altra parte, come rilevato dall’Adunanza plenaria del Consiglio di Stato n. 3 del 2012 : “Alle Regioni è stato pertanto affidato il compito di adottare determinazioni di natura autoritativa e vincolante in tema di limiti alla spesa sanitaria, in coerenza con l'esigenza che l'attività dei vari soggetti operanti nel sistema sanitario si svolga nell'ambito di una pianificazione finanziaria. Alla stregua di detta disciplina spetta ad un atto autoritativo e vincolante di programmazione regionale, e non già ad una fase concordata e convenzionale, la fissazione del tetto massimo annuale di spesa sostenibile con il fondo sanitario per singola istituzione o per gruppi di istituzioni, nonché la determinazione dei preventivi annuali delle prestazioni

12. In tale quadro di riferimento, vanno dunque esaminati i motivi di appello proposti.

13. Innanzitutto, quanto alla dedotta illegittimità del decreto impugnato che avrebbe retroattivamente disciplinato la materia (il provvedimento è stato adottato nel dicembre del 2011 rispetto allo stesso anno di riferimento), va evidenziato che la retroattività in corso d'anno dei tetti di spesa può ritenersi legittima e intrinseca al sistema sanitario pubblico, in cui è fisiologico che il budget da ripartire sia calcolato ad anno già in corso alla stregua dei risultati di finanza pubblica e dei tagli di conseguenza eventualmente necessari.

13.1. In concreto, i principi regolatori della negoziazione con le strutture erogatrici vengono fissati a livello regionale di anno in anno, mediante appositi provvedimenti che esauriscono la loro efficacia nell'annualità di connotandosi di una transitorietà incompatibile con la genesi, in capo agli operatori del settore, di un ragionevole affidamento sulla protrazione, anche per gli anni successivi, dei relativi effetti. Al contrario, vi sarebbe un conflitto con l'esigenza di esercizio efficiente del potere di programmazione, il quale esige il costante adattamento alle esigenze di fabbisogno ed ai limiti finanziari intrinsecamente mutevoli nel tempo, anche in forza delle sopravvenute disposizioni nazionali intese a fissare ed aggiornare gli obiettivi in termini di risparmio di spesa. Peraltro, proprio la caratteristica di transitorietà, connaturata al potere di programmazione, preclude la formazione in capo alle strutture erogatrici, nelle more del suo esercizio, di un serio affidamento in ordine alla prosecuzione del regime previgente, al pari del fatto che l'entrata in vigore delle nuove regole di programmazione, lungi dall'intervenire, con effetti sovvertitori, su un assetto regolatorio già consolidato ed operativo, si limita a colmare un vuoto normativo, solo provvisoriamente

disciplinato dalla proroga dei criteri di remunerazione dettati per le annualità precedenti.

14. Quanto alla lamentata mancata partecipazione al procedimento di definizione dei tetti, va invece condiviso quanto affermato dal T nella sentenza impugnata sulla natura autoritativa del provvedimento, ma soprattutto sull’assenza di spazio, in regione delle stringenti esigenze di finanza pubblica, per una concordata individuazione dei relativi parametri.

14.1. In ogni caso, i vincoli finanziari imposti dal piano di rientro non sono assolutamente negoziabili tenuto conto che le scelte operate in materia di tetti di spesa e ripartizione del budget sono ampiamente discrezionali e vincolanti, trattandosi di determinazioni che tengono conto della ponderazione tra i diversi tipi di interessi e prestazioni eterogenee, come tale riservate ad una sfera di discrezionalità politico - amministrativa particolarmente ampia (cfr. art. 1, comma 796, lett. b) della legge n. 296/2006).

15. Relativamente ai profili di gravame connessi ai criteri di remunerazione non può che ribadirsi il potere discrezionale della Regione in materia di individuazione delle funzioni ammesse al finanziamento ed alla determinazione del conseguente budget in coerenza con il piano di rientro (profilo che rende non necessario lo svolgimento di un’ulteriore attività istruttoria soprattutto in presenza di una adeguata motivazione e del materiale probatorio del giudizio di primo grado).

15.1. I diversi rilievi attribuiti dalla Regione alle varie funzioni non possono comunque ritenersi irragionevoli, laddove ad esempio è stato attribuito un peso maggiore ai DEA per l’importanza del ruolo ricoperto da tali strutture e per la scelta di dare priorità all’emergenza e alla terapia intensiva.

15.2. Quanto al finanziamento dei costi per la presenza di percorsi formativi universitari, come sopra detto, la struttura ospedaliera non può ritenersi ricompresa tra i soggetti destinatari delle funzioni di didattica e ricerca di cui al d.lgs. n. 517/99. L’appellante non può rientrare tra le tipologie di enti che hanno diritto all’incremento tariffario, non essendo equiparabile né alle strutture ospedaliere gestite dalle università-policlinici, né alle aziende regionali nelle quali insiste almeno il triennio clinico di formazione della facoltà di medicina e chirurgia (cfr. artt. 2 e 7 del d.lgs. n. 517/1999).

16. Infine, parte appellante censura il decreto impugnato in quanto la remunerazione delle attività assistenziali a costo standard non potrebbe comunque escludere a rendiconto il riconoscimento dei costi effettivi. La tesi non può essere condivisa. L'osservanza del tetto di spesa in materia sanitaria rappresenta un vincolo ineludibile che costituisce la misura delle prestazioni sanitarie che il servizio sanitario può erogare e che può permettersi di finanziare. Di conseguenza è giustificata la mancata previsione di criteri di remunerazione delle prestazioni diversi, e ciò in ragione della necessità di dover comunque rispettare i tetti di spesa e, quindi, il vincolo delle risorse disponibili.

17. Per le ragioni sopra esposte, l’appello va respinto e, per l’effetto, va confermata la sentenza impugnata.

18. Tenuto conto della complessità della controversia, le spese del presente grado di giudizio possono essere compensate.