N. 00742/2013REG.PROV.COLL.

N. 09096/2011 REG.RIC.

REPUBBLICA ITALIANA

IN NOME DEL POPOLO ITALIANO

Il Consiglio di Stato

in sede giurisdizionale (Sezione Terza)

ha pronunciato la presente

SENTENZA

sul ricorso numero di registro generale 9096 del 2011, proposto da:
Tac "Centro Vomero" S.r.l., Studio Polidiagnostico Persico e Primi Srl, Centro Studi della Scoliosi Srl, Ifko Srl, Centro Fisiokinesiterapico Srl, Centro Ortopedico Riabilitativo Srl, Therapic Center, Centro Flegreo Srl, Dinastar Srl, Centro Futura Srl, Centro Manzoni Srl, Aias - Onlus "Arco Felice" Associazione Italiana Assistenza Spastici, Ipar - Istituto Partenopeo di Riabilitazione Srl, tutti in persona dei rispettivi rappresentanti pro tempore, rappresentati e difesi dall'avv. C S, con domicilio eletto presso la Segreteria Sezionale Cds in Roma, piazza Capo di Ferro, n. 13;

contro

Asl Na 1 Centro (Ex Asl Na 1) in persona del legale rappresentante pro tempore, rappresentata e difesa dall'avv. Edoardo Barone, con domicilio eletto presso l’ Ufficio di Rappresentanza della Regione Campania in Roma, via Poli, n. 29;
Regione Campania;

per la riforma

della sentenza del T.A.R. CAMPANIA - NAPOLI SEZIONE I n. 17150/2010

Visti il ricorso in appello e i relativi allegati;

Visto l'atto di costituzione in giudizio di Asl Na 1 Centro (Ex Asl Na 1);

Viste le memorie difensive;

Visti tutti gli atti della causa;

Relatore nell'udienza pubblica del giorno 18 gennaio 2013 il Cons. Roberto Capuzzi e uditi per le parti gli avvocati Saetta e Barone;

Ritenuto e considerato in fatto e diritto quanto segue.

FATTO e DIRITTO

1. I Centri in epigrafe indicati impugnavano davanti al Tar Campania gli atti concernenti la regressione tariffaria determinata dalla A.s.l. Napoli 1, al fine di garantire il rispetto dei limiti di spesa stabiliti per l’anno 2007 per l’acquisto di prestazioni dalle strutture accreditate di prestazioni sanitarie nella macroarea di specialistica ambulatoriale, deducendo sostanzialmente che:

- l’applicazione dei tetti di spesa sarebbe stata tardiva, con violazione della necessaria funzione programmatoria in quanto i dati contabili erano stati elaborati dal tavolo tecnico ad esercizio finanziario già esaurito, con violazione dei principi di irretroattività, proporzionalità e ragionevolezza;

- il tavolo tecnico non aveva svolto la funzione di monitoraggio della spesa sanitaria prevista dagli accordi contrattuali, comprendente anche le prestazioni rese ai residenti fuori dal territorio di appartenenza;

- era mancata la comunicazione di avvio del procedimento ai centri accreditati, nonché il preavviso di rigetto ai sensi dell’art. 10-bis della legge 241 del 1990;

- la determinazione della regressione tariffaria consistente nella comunicazione di una percentuale di sforamento era priva di motivazione e avrebbe dovuto essere applicata nella misura determinata del 5,96% solo alle strutture che avevano contribuito con il loro fatturato al superamento del tetto di spesa, ma non alle ricorrenti che si erano contenute nei limiti fissati dalla programmazione regionale e dagli accordi.

Il Tar respingeva il ricorso con plurime argomentazioni.

2. Nell’atto di appello si assume la erroneità della sentenza sotto molteplici motivi.

L’Amministrazione intimata ha chiesto la conferma della sentenza del Tar.

La causa è stata trattenuta dal Collegio alla udienza del 18 gennaio 2013.

3. L’appello non merita accoglimento.

Va premesso che la Regione Campania, con le delibere n. 2157/05 e n. 1843/05, nonché con le successive delibere n. 800/06, n. 517/07 e n. 1268/08, stabiliva le procedure attraverso le quali le singole Aziende Sanitarie dovevano definire i limiti di spesa per le prestazioni erogate sia ai cittadini propri residenti, che ai cittadini residenti in altra Azienda Sanitaria, per ogni singola macroarea di riferimento (Specialistica Ambulatoriale, Riabilitazione, Ospedalità Privata, ecc.).

Il limite di spesa veniva indicato nei protocolli d’intesa sottoscritti dalle AA.SS.LL. con i rappresentanti delle associazioni di categoria maggiormente rappresentative e nei contratti sottoscritti con i singoli erogatori accreditati, nei quali venivano specificamente indicati la quantità ed il costo delle prestazioni che ogni singola A.S.L. avrebbe dovuto acquistare per soddisfare i propri fabbisogni.

In caso di superamento dei limiti di spesa prefissati per una specifica macroarea (Specialistica Ambulatoriale, Riabilitazione, Ospedalità Privata, ecc.), le AA.SS.LL. sarebbero state tenute ad applicare la regressione tariffaria funzionale al rispetto dei limiti complessivi di spesa previsti, con i criteri fissati dalla D.R.G.C. n. 2157/05 (RTU) e dalle successive delibere n. 800/06, n. 517/07 e n. 1268/08.

Per quanto riguarda, in particolare, il sistema di regressione tariffaria adottato per l’anno 2007 la D.G.R.C. n. 817/07 non si discostava da quanto stabilito nelle precedenti delibere n. 800/06 e n. 2157/05, la quale ultima, in specie, nell’adeguarsi al disposto dell’art. 1, comma 171, della legge 30 dicembre 2004, n. 311, individuava un meccanismo di regressione tariffaria unica (R.T.U.) basato sulla determinazione del contributo di ciascun centro provvisoriamente accreditato al superamento del tetto di spesa aziendale secondo i criteri esposti nell’allegato 3, nota metodologica, criteri peraltro accettati dai rappresentanti dei centri in sede di protocollo di intesa del 27 dicembre 2005.

In dettaglio, il relativo iter istruttorio si incentrava sulla determinazione dell’apporto di ciascun centro privato: 1) al consuntivo delle prestazioni effettuate ai residenti della ASL in cui operava il centro;
2) al consuntivo delle prestazioni effettuate ai residenti di ciascuna altra ASL.

Il contributo complessivo di ciascun centro al superamento del tetto di spesa aziendale veniva rapportato al fatturato totale del centro, per ottenere la R.T.U. da applicare a quel determinato centro per quella specifica branca, fermo peraltro il criterio perequativo secondo il quale, laddove una ASL, in sede di verifica a consuntivo, avesse realizzato un costo per prestazioni di macroarea o branca, comprensivo della mobilità passiva infraregionale, inferiore al limite di spesa di branca o macroarea assegnato, l’esubero sarebbe potuto essere utilizzato per mitigare le regressioni necessarie a far rientrare nei limiti di spesa volumi eccedenti di prestazioni relativi ad altre macroaree o branche della stessa ASL (Sezione III, n. 03611 del 13 maggio 2011)

4. Ciò posto, si può scendere all’esame dei singoli motivi di appello.

Quanto al punto sub B che ha censurato il punto 1.6.della sentenza del Tar non sussistono, anzitutto, le pretese violazioni procedimentali e la carenza di istruttoria e di motivazione denunciate.

Ed invero la normativa regionale non contempla la partecipazione dei singoli centri accreditati alle attività del tavolo tecnico istituito presso l’amministrazione sanitaria per l’individuazione della regressione tariffaria applicabile, con la conseguenza che è da escludere la sussistenza di un obbligo di comunicare l’avvio del procedimento al centro ricorrente.

Peraltro, già con la stipula dell’accordo, le strutture provvisoriamente accreditate dovevano essere consapevoli della pendenza delle operazioni demandate al tavolo tecnico, per cui sarebbe stato affatto superfluo l’invio di un apposito avviso in proposito.

Quanto al corretto coinvolgimento delle associazioni di categoria nelle attività del tavolo tecnico, dagli atti di causa risulta la regolare partecipazione dei componenti del tavolo tecnico dalle stesse designati alla seduta del 15 ottobre 2008, di approvazione della regressione tariffaria nella misura del 5,96% per l’anno 2007 per tutta la macroarea della specialistica ambulatoriale compresa FKT.

5. Il punto sub C dell’appello censura il punto 1.7 della sentenza che ha respinto la censura di tardività e retroattività del monitoraggio previsto dalle deliberazioni regionali.

Il Tar aveva osservato che l’amministrazione aveva assunto l’obbligo di eseguire, per il tramite del tavolo tecnico, un monitoraggio delle prestazioni erogate dalle strutture accreditate in modo da poter dare tempestive informazioni alle parti private in ordine al raggiungimento dei limiti di spesa prefissati per le singole branche. Nel caso di specie tuttavia il tavolo tecnico aveva proceduto ad un monitoraggio dei dati, sia pure con riferimento alle prestazioni rese dai centri operanti nel territorio dell’azienda, senza la computazione delle prestazioni rese ai residenti da centri operanti presso altre A.s.l.. Ciò in quanto la disponibilità di questi dati era stata acquisita solo quando tutte le A.s.l. avevano inviato i dati alla Regione per il monitoraggio finale. Per tale ragione era stato previsto che, in corso d’anno, non si potesse procedere a remunerare le prestazioni rese dai centri oltre la percentuale (pari al 65%) fissata con gli atti di programmazione sanitaria e recepita nel protocollo di intesa del luglio 2007.

L’appellante, proprio in relazione alla ricostruzione operata dal Tar, insiste nella censura di violazione del giusto procedimento e nel difetto di motivazione per il mancato funzionamento del tavolo tecnico in corso dell’anno e la tardiva attività di monitoraggio.

6. Osserva la Sezione, sulla base dell’orientamento ormai consolidato della Sezione (da ultimo Cons. Stato III, 16 gennaio 2013 n. 248), che, sebbene la necessaria funzione programmatoria finalizzata alla corretta gestione delle risorse disponibili non possa per definizione che essere “preventiva”, non è contemplata dal sistema un’impensabile decadenza del relativo potere.

Infatti, la fissazione dei limiti di spesa e l’applicazione delle regressioni tariffarie volte a garantire l’effettività di tali limiti, anche se tardive e con sostanziale portata retroattiva, rappresentano comunque l’adempimento di un preciso ed ineludibile obbligo, che influisce sulla possibilità stessa di attingere le risorse necessarie per remunerare le prestazioni erogate.

Peraltro la stessa Corte Costituzionale, nel valutare le linee fondamentali del nuovo assetto del sistema sanitario, ha sottolineato l’importanza del collegamento tra responsabilità e spesa ed ha evidenziato come l’autonomia dei vari soggetti ed organi operanti nel settore non può che essere correlata alle disponibilità finanziarie e non può prescindere dalla limitatezza delle risorse e dalle esigenze di risanamento del bilancio nazionale (cfr. Corte Cost. 28/7/1995, n. 416).

In particolare, la Corte ha in proposito ribadito che: “..non è pensabile di poter spendere senza limite, avendo riguardo soltanto ai bisogni quale ne sia la gravità e l’urgenza;
è viceversa la spesa a dover essere commisurata alle effettive disponibilità finanziarie, le quali condizionano la quantità ed il livello delle prestazioni sanitarie, da determinarsi previa valutazione delle priorità e delle compatibilità e tenuto ovviamente conto delle fondamentali esigenze connesse alla tutela del diritto alla salute, certamente non compromesse con le misure ora in esame” (cfr. anche Corte Cost. 23/7/1992, n. 356).

E quanto sopra, nel necessario bilanciamento tra il “nucleo irriducibile” del diritto alla salute con i limiti imposti da imprescindibili esigenze di equilibrio finanziario (cfr. Cons. Stato, A.P. 2/5/2006, n. 8);
raccordo, questo, che non può che logicamente applicarsi, pena la sua sostanziale disapplicazione, anche a meccanismi di riequilibrio, che intervengano a consuntivo ed in via eventuale rispetto alla programmazione a monte, com’è appunto il caso della regressione tariffaria unica (Cons. Stato III, n. 2290, 25 febbraio 2011).

E’ vero che l’amministrazione sanitaria aveva assunto l’obbligo di eseguire, per il tramite del tavolo tecnico, un monitoraggio delle prestazioni erogate dalle strutture accreditate in modo da poter fornire alle parti private tempestive informazioni in ordine al raggiungimento dei limiti di spesa individuati per le singole branche;
ma, a fronte del mancato o ritardato adempimento di questa obbligazione, come pure della omessa comunicazione dei dati raccolti, la parte privata avrebbe potuto attivare un’azione per l’accertamento dell’obbligo dell’amministrazione di provvedere, senza che per questo venisse meno la potestà dell’amministrazione sanitaria di modulare la regressione tariffaria allo scopo di contenere la remunerazione complessiva delle prestazioni nei limiti fissati, non potendosi nemmeno ipotizzare l’obbligo per l’amministrazione di acquistare prestazioni sanitarie impiegando risorse superiori a quelle disponibili (Cons. Stato V, 23 maggio 2005, n. 2581).

Sostanzialmente l’esercizio del potere di fissare la regressione tariffaria e l’osservanza dei limiti di spesa non sono subordinati né sono condizionati all’esecuzione del monitoraggio delle prestazioni erogate, in quanto, pur in assenza di tale passaggio, rimane da soddisfare l’esigenza fondamentale ed ineludibile di contenere la remunerazione a carico del servizio sanitario regionale;
ove, infatti, venisse per qualsiasi via consentito lo sforamento dei tetti complessivi di spesa fissati dalla Regione, il suo indefettibile potere di programmazione risulterebbe palesemente vanificato.

7. Nel punto sub F si critica il punto sub 1.8 della sentenza in ordine alle modalità di determinazione della regressione tariffaria.

Il primo giudice non avrebbe tenuto conto di quanto espressamente esposto nel ricorso ovvero che la Asl Na 1 aveva disaggregato i tetti tra le diverse branche che confluiscono nella macroarea assistenza specialistica e poi all’interno della stessa branca aveva ulteriormente disaggregato in n. 3 tetti finanziari le prestazioni da acquistare, con l’effetto che il tetto di spesa sforato non sarebbe stato quello relativo alle prestazioni erogate dagli appellanti (prestazioni erogate ai residenti in centri ubicati nel territorio della Asl Na 1), ma il tetto di spesa programmato per le prestazioni che erano state erogate sempre ai residenti, ma presso centri non ubicati nel territorio della Asl Na 1, e per i quali era stato assegnato un altro tetto di spesa.

Pertanto rileva l’appellante che non si contesta la RTU quale strumento per il contenimento della spesa, ma l’applicazione a soggetti che non hanno contribuito al superamento del tetto di spesa programmato visto che per tali strutture il superamento del limite di spesa non era stato realizzato.

8. Giustamente il Tar ha ritenuto infondata siffatta doglianza in quanto la quantificazione e la conseguente limitazione delle risorse destinate a coprire il fabbisogno dell'Asl per la macroarea di cui si discute derivano direttamente dalla disciplina regionale in tema di programmazione sanitaria e non da quella della Asl, nonché dagli accordi sottoscritti che hanno fissato un limite complessivo per tutta la macroarea, senza disaggregare i tetti di spesa per tanti tetti finanziari per ogni singola branca o centro (Cons. Stato III, 16 gennaio 2013, n.248 cit.), con la conseguenza che la regressione non poteva che riguardare tutto il complesso delle prestazioni appartenenti alla macroarea, a prescindere dalla loro peculiare connotazione specialistica, essendo fisiologico che sul singolo centro si riflettessero gli effetti negativi di uno sforamento cagionato con il concorso di altri centri

Il motivo, pertanto, deve ritenersi, ancor prima che infondato, inammissibile, avendo l’appellante accettato, sottoscrivendo l’accordo, il meccanismo di regressione fissato con riguardo all’intera macroarea e non solo riferito alla Azienda di appartenenza.

9. Assume ancora la appellante la irripetibilità delle somme coperte da giudicato. Ed infatti nelle more e a causa del ritardato pagamento delle fatture, “ ..la maggior parte delle somme contabilizzate sono state richieste in pagamento in sede giudiziaria civile” e dunque sono ormai coperte da giudicato inoltre la ripetizione di tali somme configurerebbe per l’appellante un illecito arricchimento senza causa che non troverebbe giustificazione in una disposizione di legge o in una convenzione concordata tra le parti.

10. Anche tale motivo non merita accoglimento per le ragioni evidenziate dal Tar: trattandosi di questioni concernenti la corretta quantificazione di rapporti di debito e credito tra le parti del rapporto convenzionale ovvero la contestazione di atti aventi natura paritetica, la cui cognizione spetta al giudice ordinario. Infatti, in base all’art. 33 del d. lgs. n. 80 del 1998, come modificato dall’art. 7 della legge n. 205 del 2000 e nel testo risultante a seguito della sentenza della Corte costituzionale n. 204 del 6/7/2004, ratione temporis applicabile alla fattispecie, la giurisdizione esclusiva del giudice amministrativo in materia di pubblici servizi non comprende le controversie riguardanti diritti di credito, nelle quali la pubblica amministrazione non sia coinvolta come autorità.

11. Infondato, infine, è il motivo di difetto di motivazione dei provvedimenti impugnati svolto nella parte finale dell’appello.

Va rilevato in proposito che il tavolo tecnico, a conclusione dei propri lavori, è pervenuto alla determinazione dei dati contabili: dalla tabella allegata al relativo verbale possono essere desunti i criteri adottati per l’applicazione della regressione tariffaria che hanno formato oggetto di discussione nei verbali delle riunioni del tavolo stesso.

In ogni caso, l’obbligo motivazionale può ritenersi assolto per relationem se dagli atti ai quali viene fatto riferimento sia possibile desumere le ragioni in base alle quali la volontà dell’amministrazione si è determinata;
nel caso all’esame la percentuale di regressione addebitabile al singolo centro, della cui oscurità in ordine alle modalità di determinazione si duole l’appellante, deriva dalla combinazione matematica, secondo un rapporto di proporzionalità, di dati contabili indicati nel verbale del tavolo tecnico (da un lato l’entità dello sforamento e la relativa percentuale, dall’altro il fatturato conseguito dalle varie strutture sanitarie) agevolmente conoscibili dagli interessati.

Non si rinvengono, pertanto, nel procedimento determinativo della contestata regressione tariffaria, i lamentati vizi di motivazione e di istruttoria.

12. In conclusione l’appello va respinto, con conseguente conferma della sentenza impugnata.

13. Spese ed onorari del giudizio, tuttavia, per la limitata attività difensiva svolta dalla amministrazione possono essere compensate.