Pubblicato il 25/08/2023

N. 07980/2023REG.PROV.COLL.

N. 08411/2017 REG.RIC.

REPUBBLICA ITALIANA

IN NOME DEL POPOLO ITALIANO

Il Consiglio di Stato

in sede giurisdizionale (Sezione Seconda)

ha pronunciato la presente

SENTENZA

sul ricorso numero di registro generale 8411 del 2017, proposto da Casa Regina Apostolorum della Pia Società Figlie di San Paolo per l’Ospedale Generale Regina Apostolorum , in persona del legale rappresentante pro tempore , rappresentata e difesa dall’avvocato F R, con domicilio eletto presso il suo studio in Roma, via Gian Giacomo Porro, n. 18;

contro

la Regione Lazio, in persona del Presidente pro tempore , rappresentata e difesa dall’avvocato T C, con domicilio digitale come da PEC Registri di Giustizia e domicilio eletto presso il suo studio in Roma, via Marcantonio Colonna, n. 27;
la Presidenza del Consiglio dei Ministri, il Ministero del lavoro, della salute e delle politiche sociali, il Ministero dell’economia e delle finanze, l’Azienda Ospedaliera S. Camillo - Forlanini, l’Asl Roma 6 (ex Asl Roma H), in persona dei rispettivi legali rappresentanti pro tempore , non costituiti in giudizio;

per la riforma

della sentenza del T.a.r. per il Lazio, Sezione III quater , n. 9377 del 22 aprile 2017, resa tra le parti.

Visti il ricorso in appello e i relativi allegati;

Visto l’atto di costituzione in giudizio della Regione Lazio;

Visti tutti gli atti della causa;

Visto l’art. 87, comma 4- bis , c.p.a.;

Relatore all’udienza straordinaria di smaltimento dell’arretrato del giorno 23 giugno 2023, tenuta da remoto, il consigliere G S e uditi per le parti gli avvocati F R e T C;

Ritenuto e considerato in fatto e diritto quanto segue.

FATTO e DIRITTO

1. Con l’odierno appello, ritualmente notificato il 3 novembre 2017 e depositato il 27 novembre 2017, la Casa Regina Apostolorum della Pia Società Figlie di San Paolo ha impugnato la sentenza segnata in epigrafe, che ha respinto il suo ricorso (n.05129/2009), integrato da motivi aggiunti, avverso l’attività provvedimentale con cui la Regione Lazio aveva disposto il finanziamento e la definizione del sistema di remunerazione delle prestazioni ospedaliere di assistenza specialistica ambulatoriale dei soggetti erogatori pubblici e privati per l’anno 2009.

In particolare la ricorrente aveva impugnato:

a ) il decreto 21/2009 avente ad oggetto “ finanziamento e definizione del sistema di remunerazione delle prestazioni erogate dagli ospedali classificati per l'attività ospedalieri per acuti e specialistica ambulatoriale per l’anno 2009 - piano di rientro ”;

b ) la determinazione commissariale n. 68 del 2009, con cui erano state disposte alcune integrazioni e modifiche alla citata determinazione n. 21 del 2009 (atto impugnato con motivi aggiunti).

1.2. La ricorrente aveva censurato la violazione della normativa statale e regionale in materia di equiparazione delle aziende ospedaliere gestite da enti ecclesiastici civilmente riconosciuti alle strutture ospedaliere pubbliche;
la falsa ed erronea presupposizione delle circostanze di fatto e di diritto;
l’eccesso di potere;
la violazione del principio di proporzionalità;
la violazione dei principi di buon andamento e di legittimo affidamento;
l’ingiustizia manifesta.

2. Il Tribunale adito respingeva il ricorso e i motivi aggiunti, condannando la società ricorrente al pagamento delle spese di lite (€ 10.000 da ripartirsi in parti uguali tra le parti resistenti).

2.1. In particolare il TAR dava atto che “ la classificazione degli ospedali gestiti da privati e da enti ecclesiastici tra i presidi del servizio sanitario nazionale non implica in nessun caso di per sé l'assoluta parificazione della loro disciplina a tutti i fini, con la conseguenza che non può ritenersi applicabile "sic et simpliciter" all'ospedale ecclesiastico privato classificato la disciplina prevista per gli enti ospedalieri pubblici" (Tar Lazio, sez. III quater, 17 luglio 2008, n. 70705). La ratio della differenziazione è stata individuata, "nel fatto che gli ospedali pubblici rappresentano la vera e propria struttura del servizio sanitario nazionale, e il vero e proprio intervento diretto del servizio sanitario nazionale nei confronti della collettività, così come espressamente previsto dalla riforma del sistema attuata con la legge n. 833 del 1978, mentre tutte le altre strutture che in qualche modo confluiscono nello stesso sistema sono tutte in misura maggiore o minore complementari dello stesso sistema, per cui non può non rilevarsi che le strutture pubbliche, tenute comunque a rendere il servizio, debbono essere per quanto possibile messe in condizione di operare ”.

3. Avverso tale pronuncia la Casa Regina Apostolorum della Pia Società Figlie di San Paolo ha proposto ricorso in appello, notificato il 3 novembre 2017 e depositato il 27 novembre 2017 formulando quattro motivi di gravame (pagine 9-33), riproponendo in sostanza le doglianze sollevate in primo grado.

3.1. Con i primi due motivi di gravame ha lamentato: - l’erroneo richiamo alla sentenza del TAR Lecce n. 483 del 16 marzo 2016, in quanto avente ad oggetto motivi di censura diversi;
- che l’equiparazione tra strutture ospedaliere pubbliche e quelle religiose, confermata con la L. 833/1987, non era venuta meno con il d.lgs. 112/2008;
- che era errata la preferenza per l’ordinamento delle strutture di titolarità pubbliche rispetto a quelle di titolarità privata, vigendo i principi di concorrenzialità e di libera scelta dell’utente;
- l’illegittimità dei provvedimenti impugnati per violazione dei criteri di remunerazione espressi dalla giurisprudenza della Corte di giustizia dell’Unione europea, non risultando comprensibile sulla base di quale presupposto la Regione Lazio avesse fissato il budget annuale delle strutture ospedaliere classificate facenti parte dell’ARIS e delle Aziende ospedaliere e aziende sanitarie pubbliche.

3.2. Con il terzo motivo di ricorso ha riformulato la richiesta di rinvio pregiudiziale alla Corte di Giustizia dell’Unione europea.

3.3. Con il quarto motivo di ricorso ha ribadito la necessità di considerare nella remunerazione dell’ospedale classificato i costi del personale e dell’indennità di esclusività medica.

4. In data 4 gennaio 2018 la Regione Lazio si è costituita in giudizio.

5. Con successiva memoria del 23 maggio 2023 la Regione Lazio ha depositato memoria di controdeduzioni, concludendo, anche sulla base di giurisprudenza favorevole all’uopo richiamata, per il rigetto dell’appello.

6. In data 6 giugno 2023 l’appellante ha depositato l’ordinanza della Corte di Cassazione n. 56/2023 che deporrebbe in senso favorevole alla sua tesi.

7. All’udienza smaltimento del 23 giugno 2023 la causa è stata trattenuta in decisione.

8. L’appello non è meritevole di favorevole apprezzamento.

8.1. Giova premettere che le questioni sollevate dall’appellante, già in passato poste all’attenzione di questo Consiglio, riguardano l’attività provvedimentale con cui la Regione Lazio ha disposto il finanziamento e la definizione del sistema di remunerazione delle prestazioni ospedaliere di assistenza specialistica ambulatoriale dei soggetti erogatori pubblici e privati per l’anno 2009. In particolare, la vicenda attiene alla correttezza o meno dell’operato della Regione nella parte in cui non ha equiparato le strutture pubbliche alle strutture c.d. “classificate”, quali quella della ricorrente, per ciò che concerne il sistema di remunerazione.

8.2. Con il gravame di primo grado la ricorrente ha sostenuto che le modifiche apportate con il d.l. 112/2008 hanno mantenuto l’equiparazione degli ospedali classificati alle strutture pubbliche e che in base alla l. 132/1968, tutt’ora in vigore, le strutture, quale la sua, sono inserite nel sistema pubblico di assistenza in posizione parificata alle strutture ospedaliere pubbliche;
pertanto non vi sarebbe alcuna ragione di prevedere un diverso sistema di remunerazione tra strutture pubbliche e strutture private, a tutto vantaggio delle prime, come stabilito dall’impugnato decreto.

8.3. L’infondatezza dell’appello si deve all’ormai consolidato orientamento di questo Consiglio di segno sfavorevole alle prospettazioni della parte.

8.3.1. Occorre premettere alcune osservazioni di carattere generale sulla categoria degli ospedali c.d. classificati, cioè delle strutture ospedaliere generalmente gestite da ordini religiosi. Essi, in applicazione dell'art. 20 della L. n. 132 del 1968, furono 'classificati', ove in possesso dei requisiti previsti ed a domanda, in una delle seguenti tipologie: ospedali generali (distinti in ospedali di zona, provinciali e regionale) e specializzati, in corrispondenza alle caratteristiche organizzative ed ai requisiti tecnici. Tale procedimento di classificazione determinò l’inserimento degli ospedali religiosi nella programmazione dell'assistenza ospedaliera, così che essi furono affiancati agli enti ospedalieri, che gestivano gli ospedali pubblici, e furono sottoposti alla vigilanza regionale e a quella ministeriale e, pertanto, nell’assetto complessivo del sistema ospedaliero, furono equiparati, quanto allo svolgimento dell'attività assistenziale, alle strutture sanitarie pubbliche. Si tratta di strutture che, nonostante l’evoluzione della normativa sull’assistenza sanitaria, hanno conservato sia la natura di enti di diritto privato, sia l’autonomia gestionale (anche in materia di personale), e che non furono assoggettati all'obbligo di adeguare il bilancio alle nuove regole dettate dalla riforma della contabilità pubblica, di cui alla L. n. 468 del 1978. In seguito, istituito il SSN dalla L. n. 833 del 1978, la distinzione degli ospedali classificati dalla strutture sanitarie pubbliche fu confermata dall'art. 41 della stessa legge, che ha espressamente escluso qualsiasi innovazione per la disciplina degli ospedali classificati “per quanto concerne il regime giuridico -amministrativo degli istituti ed enti ecclesiastici che esercitano l’attività ospedaliera”;
né modifiche sul punto sono state introdotte dal successivo D.Lgs. n. 502 del 1992, che all’art. 4 ha confermato la disciplina vigente per gli enti che esercitano l'assistenza ospedaliera ai sensi dell’art 41 della L. n. 833 del 1978.

La distinzione tra le strutture sanitarie pubbliche e gli ospedali classificati equiparati è stata confermata anche dal D.L. n. 112 del 2008, convertito nella L. n. 133 del 2008, il quale, all'art 79 (che ha modificato il comma 18 dell’art.1 del D.Lgs. n. 502 del 1992) dispone che le attività assistenziali delle strutture equiparate con oneri a carico del SSN sono esercitate esclusivamente nei limiti di quanto stabilito dagli specifici accordi di cui all’art. 8 quinquies del D.Lgs. n. 502 del 1992.

8.3.2. Occorre, per vero, registrare in tempi non recenti pronunce contrastanti in grado d’appello circa la questione sollevata dalle parti nella presente controversia, venendo in considerazione un primo orientamento, secondo cui gli ospedali classificati non sono equiparati e i tetti di spesa sono retroattivi.

In particolare si è rilevato che solo a carico degli ospedali pubblici “ esiste un incondizionato obbligo di prestare assistenza ospedaliera a favore di chiunque necessiti di cure urgenti, indipendentemente dal fatto che disponga o meno di forme di assicurazione sanitaria. Da qui la necessità che le strutture pubbliche, "..tenute comunque a rendere il servizio..", debbano essere messe in condizione di operare con conseguente logica necessità di un intervento pubblico nel ripianamento dei disavanzi ... la complessità della normativa applicabile alla fattispecie ed in specie la L. n. 132 del 1968, per la quale la partecipazione degli enti ecclesiastici classificati al circuito del servizio sanitario pubblico costituisce una eventualità legata alla stipula di specifiche convenzioni con gli enti ospedalieri in mancanza delle quali essi possono operare solo come enti privati con costo a carico degli assistiti o degli enti mutualistici e assicurativi ai quali fossero stati iscritti ... il servizio sanitario è assicurato da strutture pubbliche, venendo in considerazione quelle private solo al fine di "integrare", le attività prestate dalle strutture pubbliche e dell'art. 5 del ripetuto D.Lgs. n. 502 del 1992 a mente del quale, se le strutture pubbliche sono in disavanzo, gli enti che hanno la gestione e la proprietà dei presidi ospedalieri sono tenuti a coprire il disavanzo in base ai principi generali della responsabilità patrimoniale del debitore ” (cfr. Cons. Stato, sez. III, 24 novembre 2012, n. 5947).

Successivamente la giurisprudenza ha mutato indirizzo ritenendo che fino al 2007 l’equiparazione sussiste, mentre dal 2008 c’è la possibilità dell’equiparazione, così che gli ospedali classificati non hanno diritto comunque alle stesse somme. In particolare la Sezione si è espressa nei termini che seguono: “ secondo la giurisprudenza consolidata (vedi ex multis Cons. Stato, Sez. III, n. 2591/2014 e 735/2013), la posizione degli ospedali privati c.d. classificati è equiparata a quella delle strutture sanitarie pubbliche limitatamente ad aspetti organizzativi ben definiti dal legislatore, quali i requisiti tecnici e funzionali, nonché la programmazione, il finanziamento degli investimenti e gli elementi costitutivi delle tariffe delle prestazioni erogate. In secondo luogo va tenuto conto del fatto che, prima del 2009, il D.Lgs. n. 502 del 1992, art 8 quinquies (nel testo modificato dal D.Lgs. n. 229 del 1999) prevedeva che le Regioni definissero attraverso 'Accordi' con le strutture pubbliche ed equiparate e stipulassero 'contratti' con quelle private le caratteristiche essenziali del servizio sanitario e delle prestazioni sanitarie con riguardo al volume massimo delle prestazioni che le strutture sanitarie si impegnano ad assicurare, ai requisiti del servizio ed al corrispettivo preventivato a fronte delle attività concordate, da verificare a consuntivo secondo le indicazioni dettate dalla Regione in ordine alla remunerazione delle prestazioni eventualmente erogate in eccedenza rispetto al programma preventivo concordato.