N. 00199/2014 REG.PROV.COLL.

N. 00983/2012 REG.RIC.

REPUBBLICA ITALIANA

IN NOME DEL POPOLO ITALIANO

Il Tribunale Amministrativo Regionale per il Piemonte

(Sezione Seconda)

ha pronunciato la presente

SENTENZA

sul ricorso numero di registro generale 983 del 2012, integrato da motivi aggiunti, proposto da:
ASSOCIAZIONE PROMOZIONE SOCIALE, U.T.I.M. - UNIONE PER LA TUTELA DEGLI INSUFFICIENTI MENTALI, U.L.C.E.S. - UNIONE PER LA LOTTA

CONTRO

L'EMARGINAZIONE SOCIALE, rappresentate e difese dall'avv. R C, con domicilio eletto presso R C in Torino, via San Pio V, 20;

contro

REGIONE PIEMONTE, rappresentata e difesa dall'avv. G S, con domicilio eletto presso G S in Torino, piazza Castello, 165;

e con l'intervento di

ad adiuvandum :
ASSOCIAZIONE ALZHEIMER PIEMONTE, A.G.A.F.H. - ASSOCIAZIONE GENITORI ADULTI E FANCIULLI HANDICAPPATI, ASSOCIAZIONE VOLONTARI G.R.H. - GENITORI RAGAZZI HANDICAPPATI, CITTADINANZATTIVA REGIONE PIEMONTE O.N.L.U.S., SINDACATO PENSIONATI ITALIANI C.G.I.L. DELLA PROVINCIA DI TORINO, rappresentati e difesi dall'avv. R C, con domicilio eletto presso R C in Torino, via San Pio V, 20;
COMUNE DI NICHELINO, COMUNE DI COLLEGNO, COMUNE DI GRUGLIASCO, COMUNE DI MONCALIERI, COMUNE DI RIVOLI, CONSORZIO INTERCOMUNALE SOCIO-ASSISTENZIALE “

CISA

12”, CONSORZIO SERVIZI IN.RE.TE., CONSORZIO INTERCOMUNALE DI SERVIZI- CIDIS, CONSORZIO INTERCOMUNALE DEI SERVIZI SOCIO-ASSISTENZIALI- UNIONE DEI COMUNI DEL CIRIACESE E DEL BASSO CANAVESE, CONSORZIO INTERCOMUNALE SERVIZI SOCIALI DI PINEROLO, CONSORZIO “MONVISO SOLIDALE”, CONSORZIO SOCIO ASSISTENZIALE DEL CUNEESE, CONSORZIO PER I SERVIZI SOCIO-ASSISTENZIALI DELLE VALLI GRANA E MAIRA, CONSORZIO DEI SERVIZI SOCIO-ASSISTENZIALI DEL CHIERESE, COMUNITÀ MONTANA DELLE ALPI DEL MARE, COMUNE DI CARMAGNOLA, COMUNE DI LA LOGGIA, COMUNE DI PINEROLO, rappresentati e difesi dall'avv. Giuseppe Michieletto, con domicilio eletto presso T.A.R. Piemonte Segreteria in Torino, corso Stati Uniti, 45;
COMUNE DI TORINO, rappresentato e difeso dagli avv. Donatella Spinelli, Marialaura Piovano, con domicilio eletto presso Donatella Spinelli in Torino, via Corte D'Appello, 16;
ASSOCIAZIONE SENZA LIMITI O.N.L.U.S., RINA BORIN, MICHELE SCHIENA, MARIA OGNIBENE, MARIA ROLANDO, rappresentati e difesi dall'avv. Roberto Cavallo Perin, con domicilio eletto presso Roberto Cavallo Perin in Torino, via Bogino, 9;

per l'annullamento

- della deliberazione della Giunta Regionale Piemonte 30 luglio 2012 n. 45-4248 avente ad oggetto: "Il nuovo modello integrato di assistenza residenziale e semiresidenziale socio-sanitaria a favore delle persone anziane non autosufficienti. Modifica D.G.R. n. 25-12129 del 14.09.09 e D.G.R. n. 35-9199 del 14.07.08. Revoca precedenti deliberazioni";

- del parere favorevole reso dal C.O.RE.SA. nella seduta del 24/05/2012;

- di qualunque altro atto presupposto, connesso e consequenziale a quello impugnato;

nonchè per la declaratoria di nullità e/o inefficacia e/o per l'annullamento

previa sospensione in via cautelare dell'efficacia

- della nota prot. n. 9113/DB1900 in data 14/12/2012 della Direzione Politiche Sociali per la Famiglia della Regione Piemonte, avente ad oggetto "chiarimenti relativi all'applicazione delle D.G.R. 45-4248 del 30 luglio 2012";

- di qualunque altro atto presupposto, connesso e consequenziale a quello impugnato, con particolare riferimento alle disposizioni contenute nella D.G.R. n. 42-8390 del 10/03/08;

nonchè per l'annullamento, previa sospensione in via cautelare dell'efficacia,

- della deliberazione della Giunta Regionale Piemonte 25 giugno 2013 n. 14-5999 avente ad oggetto "Interventi per la revisione del percorso di presa in carico della persona anziana non autosufficiente in ottemperanza all'ordinanza del TAR Piemonte n. 141/2013";

- di qualunque altro atto presupposto, connesso e consequenziale a quello impugnato;

nonchè per l'annullamento,

previa (parziale) sospensione in via cautelare dell'efficacia,

- della deliberazione della Giunta Regionale Piemonte 2 agosto 2013 n. 85-6287 avente ad oggetto "Approvazione del piano tariffario delle prestazioni di assistenza residenziale per anziani non autosufficienti come previsto dalla D.G.R. 45-4248 del 30 luglio 2012";

- di qualunque atto presupposto, connesso e consequenziale a quello impugnato.

Visti il ricorso, i motivi aggiunti e i relativi allegati;

Visto l'atto di costituzione in giudizio della Regione Piemonte;

Viste le memorie difensive;

Visti tutti gli atti della causa;

Relatore nell'udienza pubblica del giorno 15 gennaio 2014 il dott. A M e uditi per le parti i difensori come specificato nel verbale;

Ritenuto e considerato in fatto e diritto quanto segue.

FATTO

1. Con il ricorso introduttivo della presente causa le associazioni ricorrenti – in quanto formazioni sociali prive di scopo di lucro, aventi quale scopo statutario la promozione e la difesa, sotto diverse ma analoghe forme, delle categorie sociali più deboli come i minori, gli handicappati, gli insufficienti mentali, gli anziani non autosufficienti – hanno chiesto l’annullamento, previa sospensione cautelare, della delibera della Giunta Regionale del Piemonte, n. 45-4248 del 30 luglio 2012, recante “ Il nuovo modello integrato di assistenza residenziale e semiresidenziale socio-sanitaria a favore delle persone anziane non autosufficienti. Modifica D.G.R. n. 25-12129 del 14.09.09 e D.G.R. n. 35-9199 del 14.07.08. Revoca precedenti deliberazioni ”, insieme al parere favorevole reso dal CO.RE.SA. (Consiglio Regionale di Sanità ed Assistenza) nella seduta del 24 maggio 2012.

L’impugnato “ nuovo modello ”, nel superare quello in precedenza introdotto con d.G.R. n- 17-15226 del 30 marzo 2005, si è concentrato sulla rete delle strutture socio-sanitarie residenziali per anziani non autosufficienti, proponendosi di migliorare gli “ aspetti di flessibilità del servizio ” e quelli di “ integrazione con il servizio di continuità assistenziale ”, sulla scorta di quanto previsto dal Piano Socio-Sanitario Regionale approvato il 3 aprile 2012. Il tutto, peraltro, nell’affermato rispetto dei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) di cui al d.P.C.M. 29 novembre 2001, Allegato n.

1.C, sub punto 9 (“ Attività sanitaria e socio-sanitaria nell’ambito di programmi riabilitativi a favore di anziani ”). Obiettivi specifici della revisione organizzativa, in particolare, sarebbero a) una “ maggiore flessibilità progettuale, organizzativa, gestionale e strutturale, al fine di renderlo maggiormente adeguato ai variegati bisogni che attualmente connotano la popolazione anziana non autosufficiente ”; b) un “ più efficiente utilizzo delle risorse sanitarie al fine di incrementare i posti letto convenzionabili ”; c) fornire appropriate risposte “ alle esigenze di continuità assistenziale degli anziani in dimissione al termine dei ricoveri ospedalieri ”. Si è, infine, demandato ad un successivo provvedimento la definizione del modello di remunerazione delle prestazioni di assistenza residenziale (c.d. piano tariffario).

2. I motivi di impugnazione si dirigono avverso tre specifici contenuti del nuovo piano di organizzazione.

Anzitutto, sono oggetto di contestazione le previsioni riguardanti il percorso di continuità assistenziale nell’ambito di strutture residenziali socio-sanitarie (Allegato n. 1, par. n. 8, della d.G.R.), laddove si prevedono tre fasi dei servizi residenziali extra-ospedalieri (fase intensiva;
fase estensiva;
fase di lungoassistenza), con fissazione di una durata massima (rispettivamente: 10 giorni, con tariffa giornaliera a carico del Servizio sanitario regionale;
20 giorni, con tariffa sempre a carico del Servizio sanitario regionale;
30 giorni, con quota di compartecipazione utente/Comune pari al 50%). Si prevede però che, a partire dal 31° giorno della fase di lungoassistenza, la retta rimane “ a carico totale della persona ”. Vengono in proposito avanzate le censure di irragionevolezza (in quanto “la durata massima di una fase terapeutico-assistenziale non può essere fissata in via astratta da una deliberazione regionale”), di violazione degli artt. 22 e 23, commi 3 e 5, della legge della Regione Piemonte n. 1 del 2004 (norme che, per l’accesso ai servizi, richiedono una previa “ valutazione del bisogno che garantisca interventi e servizi appropriati e personalizzati ” e che stabilisca la durata dell’intervento, senza spazio quindi per un’astratta durata predefinita), di contraddittorietà intrinseca (rispetto all’obiettivo di “ flessibilità ” fatto proprio dalla medesima d.G.R.), e di violazione dei LEA per l’area dell’integrazione socio-sanitaria (d.P.C.M. 29 novembre 2001, Allegato n.

1.C) anche sotto il profilo di una violazione “a contrario” dell’art. 23 Cost.

Con specifico riferimento alla “ presa in carico ” dell’anziano, poi, l’impugnata d.G.R. è contestata nella parte in cui essa prevede che, “ Qualora le risorse previste dal Progetto individualizzato non siano immediatamente disponibili ”, l’apposito U.V.G. (Ufficio di Valutazione Geriatrica, previsto presso ciascuna ASL) “ provvede alla compilazione di graduatorie [...] mediante l’attribuzione ad ogni richiedente di un punteggio derivante dalla somma della valutazione sociale e sanitaria ”, con la specificazione che “ Le graduatorie devono essere aggiornate sulla base dell’inserimento nelle liste d’attesa dei nuovi valutati, sulla base degli avvenuti inserimenti, dei decessi, delle dimissioni/trasferimenti e delle rivalutazioni effettuate in seguito alle variazioni delle condizioni sanitarie e/o sociali ” (così l’Allegato n. 6, paragrafo “ Selezione e attivazione ”). Le associazioni ricorrenti si riferiscono qui, nuovamente, alla violazione dei LEA, parlando di “illegittimo diniego di prestazioni obbligatorie, le quali vengono ad essere posticipate sine die , in base ad una non meglio precisata indisponibilità delle risorse”.

Oggetto di contestazione è, infine, la previsione per la quale i pazienti che non fruiscono dell’integrazione tariffaria (da parte dell’ente gestore delle funzioni socio-assistenziali) devono provvedere in proprio al pagamento dei trasferimenti in ambulanza per l’effettuazione di prestazioni diagnostiche e specialistiche (Allegato n. 1, par. n. 5.5, ultimo cpv.). Si tratterebbe, secondo le ricorrenti, di vere e proprie “prestazioni sanitarie” le quali non potrebbero essere poste a carico del paziente;
e si solleva anche un profilo di disparità di trattamento tra utenti, “in quanto il pagamento del trasferimento è dovuto esclusivamente da coloro che – per scelta del medico – debbono effettuare esami che non sono erogati direttamente nell’ambito della struttura residenziale”.

3. Si è costituita in giudizio la Regione Piemonte, in persona del Presidente pro tempore della Giunta regionale, depositando documenti e concludendo per il rigetto del gravame.

Nel segnalare che le disposizioni contestate “sono in realtà presenti anche in delibere precedenti” mai impugnate, la Regione evidenzia la necessità di non confondere “le cure sanitarie con l’assistenza” e si riferisce anch’essa alla normativa sui LEA precisando – quanto al primo dei tre profili di impugnazione – che, dopo la durata massima di sessanta giorni delle prestazioni, i costi graveranno sull’utente “salvo che le condizioni di disabilità si consolidino in una vera e propria condizione di non autosufficienza” nel qual caso verranno attivati “percorsi di lungo periodo anche in RSA con la compartecipazione del SSN per il 50%”. Sulle graduatorie per la presa in carico degli anziani la Regione si richiama “ad insopprimibili esigenze di equilibrio finanziario e di razionalizzazione della spesa pubblica”, precisando comunque “la percorribilità di ipotesi alternative anche di tipo domiciliare”. Quanto infine ai trasporti in ambulanza, le censure di parte ricorrente non sarebbero supportate “da alcun riferimento normativo o giurisdizionale”.

Ne è seguita una memoria di replica delle ricorrenti, depositata il 16 novembre 2012.

4. Con ordinanza n. 609 del 2012 questo TAR ha accolto parzialmente la domanda cautelare, con esclusivo riferimento all’istituzione delle liste di attesa per la presa in carico dell’anziano non autosufficiente, in accoglimento della censura incentrata sulla violazione dei LEA.

5. Nelle more del giudizio la Regione Piemonte- Direzione Politiche Sociali e Politiche per la Famiglia, con nota prot. n. 9113/DB1990 del 14 dicembre 2012, ha comunicato a tutte le ASL regionali, nonché alle associazioni dei soggetti gestori dei servizi de quibus , che – vista la sospensione cautelare, in parte qua , dell’impugnata d.G.R. n. 45-4248 del 30 luglio 2012 – per la disciplina delle liste di attesa “ rimane in vigore la normativa precedente ossia le disposizioni contenute nella D.G.R. n. 42-8390 del 10 marzo 2008 ”.

Con motivi aggiunti depositati dapprima il 22 febbraio 2013 e, dopo rinuncia, ridepositati il 13 marzo 2013, le associazioni ricorrenti hanno domandato l’annullamento, previa sospensione cautelare, anche della sopravvenuta nota, facendo valere il vizio di violazione del giudicato cautelare (con invocazione della norma di cui all’art. 21- septies della legge n. 241 del 1990) e ribadendo, per illegittimità derivata, la perdurante lesione dei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA). Al contempo, sono state chieste misure di ottemperanza all’ordinanza cautelare n. 609 del 2012 di questo TAR.

La Regione Piemonte ha formulato difese (memoria depositata il 22 marzo 2013) invocando la sostanziale sovrapponibilità della d.G.R. del 2012 con quella del 2008, in punto di disciplina sulle liste di attesa.

Con ordinanza n. 141 del 2013 questo TAR ha accolto la nuova domanda cautelare, ancora per violazione dei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA), al contempo ordinando alla Regione, quale Giudice dell’ottemperanza cautelare, “di apprestare idonee misure organizzative al fine di soddisfare le esigenze connesse alla presa in carico degli anziani, così come imposto dalla richiamata normativa sui LEA”,

6. Stante l’inerzia nel provvedere della Regione, le associazioni ricorrenti hanno nuovamente domandato a questo TAR l’adozione di misure attuative, ai sensi degli artt. 59 e 114, comma 6, cod. proc. amm.

La Regione, nel difendersi (memoria depositata il 28 giugno 2013), ha riferito dell’avvenuta adozione della d.G.R. n. 14-5999, del 25 giugno 2013, recante “ Interventi per la revisione del percorso di presa in carico della persona anziana non autosufficiente in ottemperanza all’ordinanza del TAR Piemonte n. 141/2013 ” contenente, a suo dire, “misure atte a ottemperare a quanto richiesto dal TAR”.

Questo TAR, con ordinanza n. 281 del 2013, ha quindi preso atto dell’avvio di “un percorso di spontanea esecuzione” ed ha quindi respinto la domanda di esecuzione delle associazioni ricorrenti, “anche in assenza di specifiche contestazioni della sopravvenuta d.G.R.”.

7. Successivamente, con nuovi motivi aggiunti depositati il 21 ottobre 2013, le associazioni ricorrenti hanno impugnato anche l’appena citata d.G.R. n. 14-5999, del 25 giugno 2013, insieme alla d.G.R. n. 85-6287, del 2 agosto 2013, recante “ Approvazione del piano tariffario delle prestazioni di assistenza residenziale per anziani non autosufficienti come previsto dalla D.G.R. 45-4248 del 30 luglio 2012 ”.

Con i nuovi motivi di impugnazione le ricorrenti hanno lamentato la violazione sostanziale del “giudicato cautelare” di questo TAR, ai sensi dell’art. 21- septies della legge n. 241 del 1990, in quanto – a loro dire – le sopravvenute deliberazioni di Giunta si proporrebbero “di cancellare il problema delle liste di attesa riducendo il numero degli aventi diritto alle prestazioni o, comunque, posticipando quanto più possibile la presa in carico residenziale dell’anziano”. Viene così contestato, nel dettaglio, il sistema delineato dalla d.G.R. n. 14-5999, del 25 giugno 2013, consistente nell’attribuzione di un punteggio ai vari pazienti e nella conseguente esclusione della residenzialità per coloro cui venga attribuito un punteggio inferiore a 19 punti. Del resto – proseguono le ricorrenti – anche per gli anziani che si vedessero attribuire un punteggio maggiore o uguale a 19, “il percorso non è scevro da ostacoli e complicazioni di ogni sorta”, in quanto si prevedono “priorità di accesso” con la possibilità di posticipare nel tempo gli ingressi perfino per i casi definiti “urgenti”. Viene quindi riproposta, nuovamente, la censura di violazione dei LEA, in termini analoghi al ricorso introduttivo.

Con riguardo al nuovo piano tariffario, di cui alla parimenti impugnata d.G.R. n. 85-6287, del 2 agosto 2013, si contesta l’avvenuto innalzamento dei costi delle prestazioni a carico dell’utente. Ciò avverrebbe, anzitutto, in violazione delle quote di compartecipazione tra Servizio sanitario regionale ed utente/Comune stabilite dal d.P.C.M. 29 novembre 2001, in particolare con riferimento ai malati di Alzheimer (da equipararsi ai malati gravi psichiatrici) inseriti nei “Nuclei Alzheimer Temporanei” (NAT) e nei Centri diurni. Altra illegittimità discenderebbe dalla mancata previsione di un “minimo vitale”, per cui le tariffe sono dovute anche se il soggetto bisognoso versa in stato di povertà: sono qui invocate a parametro le norme della d.G.R. n. 39-11190, del 6 aprile 2009 (recante “ Requisiti organizzativi, gestionali e strutturali dei Centri Diurni e dei Nuclei per persone affette da Morbo di Alzheimer ed altre demenze ”: doc. n. 8 del Comune di Torino), e della d.G.R. n. 37-6500, del 23 luglio 2007 (recante “ Criteri per la compartecipazione degli anziani non autosufficienti al costo della retta e criteri per l'erogazione degli incentivi previsti dalla Delib.G.R. 31 luglio 2006, n.